Bevor wir uns gleich den verschiedenen Therapiemöglichkeiten des vorzeitigen Samenergusses (Ejaculatio praecox – EP) zuwenden, sollten wir uns einmal die Ausgangssituation des Betroffenen, der/des Partnerin/Partners und der Paare zu Therapiebeginn ansehen, damit wir nachvollziehen können, warum der Griff zum Medikament alleine in sehr vielen Fällen keine Lösung bringen kann.

Spätestens seit Masters & Johnson kennen wir den Erregungsverlauf der Frau bis zu ihrem Orgasmus. Wir wissen, dass sie eine gewisse Zeit für den Erregungsaufbau braucht. Diese Zeit ist von Frau zu Frau und von Mal zu Mal verschieden. Dann folgt eine Phase (Plateauphase), in der sich ihre Erregung bis zum Orgasmus (oder mehrere) steigert. Das bedeutet im Klartext: Die Frau braucht Zeit.

Was ist, wenn der Mann (im Bild: blaue Kurve) aber weiß, dass er nie oder fast nie vorhersagen kann, wie lange er mit der Frau intravaginal (in Ihrer Scheide) „spielen“ kann, ja sogar im schlimmsten Fall oft „kommt“, bevor er in sie eindringen kann?

• Der Mann fühlt sich beschämt.
• Sexuelle Kontakte finden nur noch unter Anspannung statt.
• Um Kontrolle über das Ejakulationsverhalten zu gewinnen, starten die meisten Betroffenen Eigentherapieversuche, um die IELT (Zeit innerhalb der Vagina) zu verlängern oder um die Erregung nicht zu stark zu fühlen. Denn die meisten Männer mit EP empfinden Erregung eher als etwas Bedrohliches, etwas, das sie unterdrücken müssen.
• Jeder zweite Betrfoffene verkürzt das Vorspiel oder verzichtet ganz darauf (!)
• Jeder dritte versucht es mit häufigem Geschlechtsverkehr
• Jeder vierte lenkt sich durch widerliche oder nüchterne Gedanken ab (!)
• Jeder siebente versucht es mehr oder weniger erfolgreich mit Alkohol [1,2]

Sie ahnen es richtig. Für die/den PartnerIn wird die Sexualität zu einem mehr oder weniger nüchternen Spektakel, bei dem kaum ein sinnlicher Kontakt zum Partner aufgebaut oder gehalten werden kann.

• Auf Grund dieses Reduzierens auf den Geschlechtsverkehr, kann es bei Männern mit lebenslanger EP zum Fehlen oder zumindest zu einer starken Einschränkung eines „normalen“ Verhaltensrepertoires in der Sexualität kommen.
• Viele Männer beobachten akribisch, wie ihr Sexualverhalten von der Frau wahrgenommen wird und sind zum Teil leicht durch Anmerkungen, nicht einzuordnenden Gesichtsausdrücken und Gesten zu verunsichern.
• Das macht verständlich, warum ein Großteil der Männer glaubt, dass eine Verlängerung der IELT alles zum Guten wenden würde.

Für viele Männer bedeutet es eine derart große psychische Belastung, an einem vorzeitigen Samenerguss zu leiden, dass es zur Entwicklung einer reaktiven Sexualstörung kommt.

Für die Psyche des Betroffenen scheint es leichter zu sein mit der eigenen Lustlosigkeit umzugehen oder gar keine Erektion mehr zu haben, als vorzeitig zu ejakulieren.

Unter meinen (Elia Bragagna) Patienten entwickelten 20 Prozent Erektionsstörungen und 17 Prozent eine Lustlosigkeit, was der Datenlage von Axel Fugl Meyer ähnelt, die er 2007 beim Kongress der ESSM präsentierte.

(Uns liegen keine Daten über Auswirkungen der EP auf den gleichgeschlechtlichen Partner vor. Das Team SexMedPedia würde sich aber sehr über dementsprechende, ergänzende Daten freuen.)

Die Mehrheit der Frauen beschreibt, dass es mit der Zeit für ihren Körper keinen Sinn mehr zu ergeben scheint, sich auf die sexuelle Erregung des Partners einzulassen, da dieser sich kaum auf demselben Erregungslevel wie sie bewegt und meist schon „fertig“ ist, bevor sie überhaupt richtig Erregung aufbauen konnte.

Bei meinen (Elia Bragagna) Paaren (36 zur Zeit der Datenerfassung) entwickelten die Frauen folgende reaktive Sexualstörungen:

Partner mit EP:
• 53 % Lustlosigkeit
• 44 % Erregungsstörungen

Dieselben Frauen litten – während der Zeit mit einem Partner ohne EP nur zu
• 3 % unter Lustlosigkeit und zu
• 22 % unter Erregungsstörungen.

Auch diese Daten ähneln jenen von Axel Fugl Meyer 2007.

Natürlich hat das Auswirkungen auf die sexuelle Zufriedenheit der Partnerin.
Nur 38 Prozent der Partnerinnen von Männern mit EP gaben an, dass sie zufrieden oder sehr zufrieden mit der Sexualität waren. Hingegen waren 90 Prozent der Partnerinnen von nicht betroffenen Männern zufrieden oder sehr zufrieden ³.

Sexualität entwickelt sich zu einem Stressfaktor für beide und erzeugt Frustration. Das Paar neigt dazu, Intimität zu meiden und nicht selten endet die Beziehung in einer Trennung [4, 5, 6].

Ausgangssituation für den Betroffenen und seine Partnerin, seinen Partner beim Start der Therapie:
Es herrscht eine hohe Erwartung an die ALLMACHT des Medikamentes vor, gleichzeitig aber auch ein hohes Misstrauen. Man darf nicht vergessen, dass es bisher keine wirklich effektive Therapie der EP gab. Die Daten aus der PEPA-Studie mit über 12000 Befragten zeigen auf, dass über 90 Prozent der Männer, die bei einem Arzt/einer Ärztin Hilfe wegen ihres Sexualproblems erhofften, keine bekamen.
All meine Patienten gaben allerdings auch an, dass sie von ihrem Arzt/ihrer Ärztin zu keinem Folgebesuch zum Optimieren der Therapie gebeten wurden und keiner holte sich Hilfe zusammen mit seiner Partnerin [1,2].

Es zahlt sich aus (im wahrsten Sinn des Wortes), die Partnerin/den Partner in die Therapieplanung mit einzubinden.

Bei meinen Paaren zeigte sich, dass sich gerade einmal 25 Prozent der Frauen gleich wieder sexuell einlassen konnten. Der Rest hatte einfach zu viel Misstrauen aufgebaut oder enttäuschende Erfahrungen gesammelt, sodass einige Folgebesuche bis zu einem optimalen Ist-Zustand notwendig waren.

Es zeigt sich immer wieder, dass es den Frauen vor allem wichtig ist, dass der Mann sich emotional auf sie einlassen kann und endlich seine Aufmerksamkeit vom Leistungsdenken in die Begegnung umlenken kann. Die nötige Entlastung sollte das Medikament bringen.

1. Bitte schließen Sie die/den PartnerIn in die Therapieplanung mit ein, im Idealfall kommt sie/er mit.
2. Erfragen Sie IMMER das typisches Sexualverhalten: Vorspiel, GV, Nachspiel. Nur so erkennen Sie, ob das Paar überhaupt miteinander in Kontakt ist.
3. Helfen Sie dem Paar, Strategien im Umgang mit versetzten Orgasmen zu entwickeln, denn in sehr vielen Fällen braucht die Frau doch etwas länger als der Mann oder erreicht gar nicht immer einen Orgasmus (was aber nichts Ungewöhnliches ist).
4. Bedenken Sie, dass die Änderung des Sexualverhaltens, nach einer chronischen EP Zeit erfordert.
5. Laden Sie den Betroffenen oder das Paar zu drei bis fünf Folgegesprächen zur Therapieoptimierung ein.
6. Eine verlängerte IELT ist für die Betroffenen ein wichtiger TEILASPEKT der Therapie.
7. Neben der Medikation muss aber das Paar oder der Mann (wenn keine fixe Partnerschaft besteht) aus der Unsicherheit in die Sicherheit und in eine unbeschwerte Sexualität und Sinnlichkeit begleitet werden.

Jede Form des vorzeitigen Samenergusses bedarf einer entsprechenden Therapie.

1. Die primäre EP: Medikament und drei bis fünf Folgegespräche zur Therapieoptimierung
2. Die erworbene EP: Therapie der Grunderkrankung oder der auslösenden Faktoren
3. Die natürliche Variable der EP: Eventuell das Medikament verschreiben, um den Patienten erstmals zu entlasten, und drei bis fünf Folgegespräche zur Therapieoptimierung und/oder Verhaltenstherapie
4. EP-ähnliches Ejakulationsproblem: Psychotherapie

In Österreich gibt es seit 1. Mai 2009 das weltweit erste, zur Behandlung der Ejaculatio praecox zugelassene Medikament: Dapoxetin (Priligy).

Es handelt sich dabei um einen selektiven Serotonin Wiederaufnahme Hemmer (SSRI) mit dem Wirkstoff Dapoxetinhydrochlorid.

Das Medikament erhöht im Gehirn den Botenstoff Serotonin und verzögert dadurch die intravaginale Latenzeit (IELT) bis zum Samenerguss um das 3-4-fache.

• Es sollte 1 bis 3 Stunden vor dem Geschlechtsverkehr,
• nicht öfters als 1x pro 24 Stunden eingenommen werden,
• ist in der 30 mg und 60 mg Dosis erhältlich,
• in Packungsgrößen von je 3 und 6 Filmtabletten.
• Nach einer Stunde ist die maximale Konzentration (Cmax) der Substanz im Körper erreicht.

Anwendungsgebiet

Priligy ist für die Behandlung von vorzeitiger Ejakulation (Ejaculatio praecox,) bei Männern zwischen 18 und 64 Jahren indiziert.

Unerwünschte Nebenwirkungen

Um unerwünschte Nebenwirkungen, wie Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel zu verhindern, empfiehlt es sich, mit der niedrigen Dosis einzusteigen, um so dem Körper zu helfen, mit der neuen Substanz vertraut zu werden.

Erstaunlicherweise wird im Beipackzettel übergroß auf die Möglichkeit einer Ohnmacht hingewiesen. Diese unerwünschte Nebenwirkung war zwar in den Zulassungsstudien statistisch häufiger als im Kontrollarm (Plazebo-Arm) nachgewiesen worden, ist aber klinisch wohl kaum von großer Bedeutung. In den Medikamentenuntersuchungen wurde die Nebenwirkung der unerwünschten Ohnmacht bei einer Dosis von 30mg allerdings nur bei 0,06 Prozent statt und bei der Dosis 60mg bei 0,23 Prozent der Teilnehmer.

Die Wahrscheinlichkeit der Durchschnittsbevölkerung einmal im Leben ohnmächtig zu werden liegt laut Center of disease control (USA) bei den Frauen bei 3,5 Prozent und bei den Männern bei drei Prozent. Am häufigsten sind im normalen Leben der Kreislaufkollaps (vasovagale Synkopen).

Also sollte man bei Personen, die von sich wissen, dass sie zu Kreislaufstörungen oder Ohnmacht neigen oder prinzipiell einen niedrigen Blutdruck haben, achtsam sein. Auf einen entsprechenden Hydrierungsgrad sollte gerade bei diesem Personenkreis geachtet werden.

Es wird daher sicherheitshalber generell empfohlen, das Medikament mit einem Glas Wasser einzunehmen. Von einer gleichzeitigen Alkoholeinnahme wird ausdrücklich gewarnt.

Bei Schwindelgefühl sollte sich der Patient einfach hinlegen, bis das Symptom vorüber ist, gegebenenfalls Beinhochlagerung.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Herzerkrankungen: Insuffizienz, Leitungsanomalien Herzrhythmusstörungen, Herzklappenerkrankungen
• Mäßige bis schwere Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Klasse B und C)
• Bei Patienten folgender psychiatrischer Erkrankungen in ihrer Krankengeschichte:
  o Depression
  o Manie
  o Bipolare Störungen
  o Schizophrenie
  o Epilepsie
  o Niereninsuffizienz

Vorsicht

Folgende Substanzen sollten nicht gleichzeitig mit Dapoxetin eingenommen werden:

• Alkohol
• MAO-Hemmer
• Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)
• Thioridazin
• Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI)
• trizyklische Antidepressiva (TCA)
• Arzneimittel/Pflanzenwirkstoffe mit serotoninerger Wirkung (z. B. L-Tryptophan, Triptane, Tramadol, Linezolid, Lithium, Johanniskraut)

Bitte halten Sie folgendes Zeitfenster zwischen diesen Medikamenten ein:
14 Tage Pause NACH den oben genannten Medikamenten.
7 Tage Dapoxetin-Pause VOR den oben genannten Medikamenten.

Bei gleichzeitiger Behandlung mit folgenden Medikamenten, den so genannten stark wirksamen „CYP3A4 Hemmern“ wie:
• Ketoconazol
• Itraconazol
• Ritonavir
• Saquinavir
• Telithromycin
• Nefazadon
• Nelfinavir
• Atazanavir
erhöht sich die maximale Konzentration von Dapoxetin und es verlängert sich auch dessen Halbwertszeit.

Bei folgenden mäßigen (moderaten) „CYP 3A4 Hemmern“ sollte die maximale Dosis von Priligy 30 mg betragen:
• Ca- Antagonisten: Verapamil und Diltiazem
• Antibiotika: Erythromycin und Clarithromycin
• HIV Medikamente: Amprenavir und Fosamprenavir
• Fluconazol
• Aprepitant

Dapoxetin und Potenzmedikamente (PDE5 Hemmer)

PDE5-Hemmer sollten VOR Dapoxetin eingenommen werden.
Einnahmezeitpunkt:
Viagra (Sildenafil): 60 Minuten vorher
Cialis (Tadalafil): mindestens 30 Minuten vorher
Levitra/Vivanza (Vardenafil): 25 -60 Minuten vorher

Vorsicht bei Patienten mit Blutungs- und Gerinnungsstörungen in der Krankengeschichte (Anamnese)!

Bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die eine Auswirkung auf die Blutgerinnung haben, wie z.B Hemmung der Thrombozytenaggregation:

• Acetylsalicylsäure (Aspirin),
• nichtsteroidale Entzündungshemmer (z.B. Ibuprofen, Naproxen etc),
• atypische Antipsychotika und Phenothiazine
• oder Antikoagulantien (Warfarin)

Vorsicht (!) bei gleichzeitiger Anwendung von Drogen mit Serotonin-ähnlicher Wirkung (serotonerger Aktivität) wie:
• DMA
• LSD

Rechtliche Anmerkung zur „Off-Label-Anwendung“:

Unter „Off-Label-Use“ versteht man die Verordnung eines zugelassenen Fertigarzneimittels außerhalb des in der Zulassung beantragten und von den nationalen und/oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs, z.B. hinsichtlich der Anwendungsgebiete (Indikationen), der Dosierung oder der Behandlungsdauer. Die unter bestimmten Voraussetzungen bejahte Pflicht zum „Off-Label-Use“ im Rahmen der ärztlichen Behandlungspflicht einerseits und das Tragen des damit verbundenen erhöhten Risikos führt zwangsläufig zu einer Konfliktsituation für die Ärzteschaft, wobei in diesem Zusammenhang oft von einer „ Haftungsfalle“ für ÄrztInnen die Rede ist.

Haftungsrechtlich bedeutsam ist in jedem Fall die Abgrenzung eines „Off-Label-Use“ von einer kontraindizierten Behandlung.

Für die zivilrechtliche Haftung von ÄrztInnen und Krankenanstalten gelten auch im Bereich „Off-Label-Use“ alle allgemeinen Kriterien der Arzthaftung.

Beim „Off-Label-Use“ besteht gegenüber dem Patienten eine gesteigerte Aufklärungspflicht. Eine sorgfältige Dokumentation des Krankheitsverlaufs und der Gründe für den „Off-Label-Use“ eines Medikamentes vermindern das Risiko einer Haftung/eines Regresses erheblich. ⁷

Folgende Therapieformen wurden (Off-Label-Anwendung) mit zum Teil sehr guten Erfolgen angewendet:

Selektive-Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI)

• Bei diesen Antidepressiva wird die Nebenwirkung der verzögerten Ejakulation therapeutisch genutzt.
• Zahlreiche Daten liegen über die Anwendung von Sertralin, Gladem, Paroxetin, Fluoxetin vor.
• Diese Medikamente müssen täglich eingenommen werden und entfalten ihre volle Wirkung erst nach ein bis zwei Wochen und gelegentlich auch später.

Da bei dieser Substanzgruppe manchmal mit kontrasexuellen Nebenwirkungen wie Potenzstörungen oder Lustlosigkeit (Libidoverlust) zu rechnen ist, empfehlen einige Autoren – nach Erreichen der passenden IELT (intravaginalen Ejakulations-Latenzzeit) – ein Umsteigen auf zweimal wöchentlich oder auf „bei Bedarf“. Hier muss allerdings bedacht werden, dass das Medikament vier bis sechs Stunden vor dem Geschlechtsverkehr eingenommen werde sollte.

Unerwünschte Nebenwirkungen sind die typischen der SSRIs.

Lokalanästhetika (örtliche Betäubungsmittel)

Wirkmechanismus: Herabsetzung der Übersensibilität (Hypersensibilität) der Nerven der Eichel (Glans) und des Penisschaftes (Diese Theorie wird von einigen Wissenschaftlern angezweifelt, andere renommierte schwören darauf).

Es sind Lidocain-, Prilocain-hältige Cremen/Salben/Sprays, die 15 bis 20 min vor dem Geschlechtsverkehr auf die Eichel (Glans) und das Vorhautbändchen (Frenulum) aufgetragen werden. Nach dieser Einwirkungszeit soll das Präparat unbedingt wieder abgewischt werden, weil sonst eine Übertragung des Lokalanästhetikums in die Scheide stattfindet und diese dann auch betäubt wird.

Tramadol Hydrochlorid

Bei Tramadol handelt es sich um ein Opioid-Analgetium mit der Fähigkeit (Affinität), an µ-Rezeptoren im Gehirn zu binden, mit zusätzlicher Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und verstärkter Serotonin-Freisetzung. Auch bei diesem Medikament wird die Nebenwirkung der verzögerten Ejakulation therapeutisch genutzt.

In letzter Zeit sind Veröffentlichungen über die Anwendung von Tramadol 25 – 50 mg bei der Behandlung der EP erschienen. In diesen Studien erhielten die Patienten ein bis zwei Stunden vor dem Geschlechtsverkehr 25 mg des Medikamentes. Die Daten sind erfolgversprechend. Es kam zu einem signifikanten Anstieg der IELT und der sexuellen Zufriedenheit, sowohl beim Betroffenen als auch bei der Partnerin. Es handelt sich allerdings noch um Daten von kleineren Patientengruppen. Weitere Ergebnisse sind noch abzuwarten.

¹ E. Bragagna Tagung der Österreichischen und Deutschen Gesellschaft für Sexualmedizin und Therapie (ASSM & DGSMT), 2006
² H. Porst et al., The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey: Prevalence, Comorbidities, and Professional Help-Seeking , European Urology 51 (2007) 816–824
³ DL Patrick et al., Premature ejaculation: an observational study of men and their partners. J Sex Med. 2005;2(3):358-67
⁴ Symonds T et al., How does premature ejaculation impact a man’s life? J Sex Marital Ther. 2003;29(5):361-70
⁵ Byers ES, Grenier G., Premature or rapid ejaculation: heterosexual couples’ perceptions of men’s ejaculatory behavior. Arch Sex Behav. 2003;32(3):261-70.
⁶ McCabe MP., Intimacy and quality of life among sexually dysfunctional men and women. J Sex Marital Ther. 1997;23(4):276-90.
⁷ Informationsbroschüre zum „Off-Label-Use“ am Beispiel eines atypischen Antipsychotikums, Österreichische Gesellschaft für Medizinrecht, 2004.

Mit freundlicher Unterstützung von Dr. Germar Pinggera

vorzeitiger Samenerguss: Tipps