Mit Multipler Sklerose (MS) verbundene Symptome beeinträchtigen Funktion und Lebensqualität. Spezifische Behandlungen sind in den meisten Fällen verfügbar.

Die Vielzahl der Symptome, die mit Multipler Sklerose assoziiert sind, führt zu funktionellen Beeinträchtigungen und zu Behinderungen. Manche Symptome – wie etwa Blasenstörungen und kognitive Störungen – treten zumeist erst im späteren Krankheitsverlauf auf. Für die meisten PatientInnen stellt die Fatigue (unerwartete, plötzlich und ohne äußeren Anlass auftretende Müdigkeit) jenes Symptom dar, das die alltagsrelevanten Tätigkeiten am meisten beeinträchtigt, gefolgt von Gleichgewichtsstörungen, Lähmungserscheinungen (Paresen) und Blasendysfunktionen.

• Spastizität
• Fatigue-Syndrom
• Depression
• Tremor und Ataxie
• Schmerz
• Sexuelle Dysfunktionen
• Blasenfunktionsstörungen und Darmfunktionsstörungen
• Kognitive Probleme
• Gangstörungen
• Sehstörungen
• Benommenheit und Schwindel
• Sprech- und Schluckstörungen
• Anfälle

Häufig werden mit MS assoziierte Symptome unterdiagnostiziert oder gar übersehen, obwohl mit gezielter (multidisziplinärer) Behandlung eine Verbesserung der Lebensqualität für die PatientInnen möglich ist. Im Folgenden wird eine Auswahl wichtiger Symptome behandelt. Manche wichtige Folgen der MS, etwa Blasenstörungen, können aus Platzgründen an dieser Stelle nur am Rande erwähnt werden.

Ungefähr 90 Prozent der Patienten mit MS leiden unter Spastizität. Man unterscheidet eine

• tonische (dauernd erhöhter Muskeltonus) von einer
• phasischen (intermittierend erhöhter Muskeltonus) Spastizität.
  Häufig ist Spastizität mit schmerzhaften Krämpfen assoziiert.

Bewertung des Gesundheitszustandes (Assessment)

Die Spastizität sollte mithilfe eines überprüfenden (validierten) Skalensystems klinisch beurteilt werden. Die am häufigsten verwendete Skala ist die modifizierte Ashworth-Skala. Sie hat sich bei der Verwendung im klinischen Alltag bewährt und beurteilt auf einer sechsstufigen Skala den passiven Widerstand in den Gelenken, wie sie der Untersucher bei der Tonusprüfung wahrnimmt :

Die modifizierte Ashworth-Skala

• Stufe 0: Keine Erhöhung im Muskeltonus
• Stufe 1: Leichte Erhöhung im Muskeltonus, gekennzeichnet durch einen Dehnreflex mit anschließender
  Entspannung, oder durch minimalen Widerstand am Ende des Bewegungsausmaßes, während die befallene Extremität durch Flexion oder Extension bewegt wird
• Stufe 1+: Leichte Erhöhung im Muskeltonus, gekennzeichnet durch einen Dehnreflex, gefolgt von minimalem Widerstand durch das bleibende (weniger als die Hälfte) Bewegungsausmaß
• Stufe 2: Stärkere Erhöhung des Muskeltonus fast durch das ganze Bewegungsausmaß, jedoch kann die Extremität leicht bewegt werden
• Stufe 3: Enorme Erhöhung des Muskeltonus, passive Bewegung ist schwierig
• Stufe 4: Rigide in dem beanspruchten Teil durch Flexion oder Extension

Physiotherapie und physikalische Therapie

Zur Therapie von Spastizität kommen in erster Linie Physiotherapie und medikamentöse Therapie sowie physikalische Methoden zum Einsatz:

• Die Hauptsäule bei der Therapie der Spastizität stellt die Physiotherapie dar. Dabei zeigen die am meisten verwendeten Methoden – nach Bobath, Vojta und propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation – etwa gleiche Effizienz. Ziel der Physiotherapie ist die Verbesserung motorischer Funktionen und (vor allem bei bettlägerigen Patienten) die Vermeidung von Zwangsstellungen von Gelenken (Kontrakturen). Grundsätzlich sollte bei schwerer Spastizität Physiotherapie mindestens zweimal die Woche zu Einheiten von mindestens 30 (besser 45) Minuten durchgeführt werden. Eine Unterbrechung der Behandlung nach etwa drei Monaten für vier bis sechs Wochen und selbstständiges Üben in dieser Zeit sind sinnvoll.

• Kühlung und Hydrotherapie zeigen einen vorübergehenden (transienten) positiven Einfluss auf den Muskeltonus.

• Funktionelle elektrische Stimulation führt zu einer signifikant reduzierten Spastizität nach jeder Behandlung.

• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zeigt keinen Nutzen (Benefit) auf die Spastizität. Länger dauernde Anwendungen können jedoch Schmerz und Muskelspasmen positiv beeinflussen.

• Die Ganzkörpervibration zeigt keinen zusätzlichen Effekt auf die Spastizität.

Medikamentöse Behandlung

• Die Muskelrelaxanzien Baclofen und Tizanidin sind aufgrund ihrer meist tolerablen Nebenwirkungen und des gering sedierenden Effekts Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Spastizität.

• Die kontinuierliche intrathekale Infusionstherapie mit Baclofen mittels implantierbarer Pumpe ist in erster Linie Patienten mit schwerer therapieresistenter Spastizität vorbehalten, die vorwiegend ihr Bett kaum noch verlassen.

• Gabapentin wird ebenfalls zur Behandlung der Spastizität eingesetzt.

• Botulinumtoxin stellt eine wichtige zusätzliche Option bei Spastizität dar. Die Indikation besteht vor allem bei spastischer Spitzfuß- und Inversionsstellung, die sich durch Schienen, orale Antispastika und physikalische Maßnahmen nicht beheben lässt – oder aber bei schwerer Adduktorenspastik.

• Die peripher wirkende Muskelrelaxans Dantrolen und Tolperison sowie Benzodiazepine werden als Zweitlinienmedikamente eingesetzt. Die Benzodiazepine vor allem – trotz starker antispastischer Wirkung – wegen ihres stark sedierenden Effekts.

• Die positive Wirkung von Tetrahydrocannabinol (THC) auf die Gesamtmobilität und das subjektive Schmerzempfinden bei spastischen Patienten konnte in Studien nachgewiesen werden. Der Einsatz von THC wird allerdings nur bei therapierefraktären Fällen von Spastizität empfohlen und sollte von einem THC-Spezialisten durchgeführt werden.

Grundsätzlich werden Antispastika nach Bedarf und nach Behandlungsergebnis dosiert, jedoch dürfen Steh- oder Gehfähigkeit auf keinen Fall beeinträchtigt werden. In der Regel wird daher eine einschleichende Dosierung empfohlen.

Bis zu 90 Prozent der MS-Patienten leiden unter dem Fatigue-Syndrom, und mehr als die Hälfte der Patienten bezeichnet dieses Symptom als jenes, das die meisten Probleme bereitet. Fatigue ist gekennzeichnet durch eine unerwartete, plötzlich und ohne äußeren Anlass bevorzugt am Nachmittag auftretende Müdigkeit. Fatigue wird durch Hitze verstärkt. Ein Zusammenhang mit dem Schweregrad der MS scheint nicht vorzuliegen, wohl aber mit Depression und Selbstwertgefühl.

Bewertung des Gesundheitszustandes (Assessment)

Aufgrund der Heterogenität und des subjektiven Empfindens des Fatigue-Syndroms gestaltet sich die Beurteilung als schwierig. Die neu publizierte und bereits überprüfte (validierte) Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions (FSMC) scheint als erstes Instrument eine brauchbare Lösung darzustellen. Sie misst quantitativ und graduell sowohl kognitive als auch motorische Symptome beim Fatigue-Syndrom.

Medikamentöse Behandlung

Nachfolgende Auflistung zeigt die medikamentösen Behandlungsoptionen beim Fatigue-Syndrom. Keiner der Substanzen liegt allerdings eine Evidenz Grad A zugrunde. (Mit Hilfe von Evidenzklassen erfasst man die wissenschaftliche Aussagefähigkeit klinischer Studien. Je höher die Evidenzklasse einer Studie, desto breiter ist ihre wissenschaftliche Basis. A ist die höchste Evidenzklasse.) Die medikamentöse Therapie bei Fatigue sollte in der Regel mit Amantadin begonnen werden. Tritt keine Wirkung bzw. in nicht ausreichender Form ein, sollte auf 4-Aminopyridin oder Modafinil gewechselt werden.

Medikamentöse Behandlungsoptionen beim Fatigue-Syndrom:

Arzneistoff: Amantadin
Substanzklasse: Virustatikum, NMDA-Antagonist
Nebenwirkungen: Hyperaktivität, Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Ödeme

Arzneistoff: Aminopyridine- Fampridin (4-Aminopyridin))*
Substanzklasse: Kaliumkanalblocker
Nebenwirkungen: Epileptische Anfälle, Übelkeit, Parästhesien, Bauchschmerzen, Schwindel, Verwirrtheit

Arzneistoff: Modafinil
Substanzklasse: Psychostimulans
Nebenwirkungen: Kopfschmerz, Schwindel, Nervosität, Herzjagen, Leberwertveränderungen

Arzneistoff: Pemolin)
Substanzklasse: Psychostimulans
Nebenwirkungen: Reizbarkeit, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Nausea, Anorexie, selten Hepatotoxizität

• in den USA kürzlich zur Verbesserung der Gehfähigkeit bei allen MS-Formen zugelassen
  • aufgrund der Nebenwirkungen stark eingeschränkte klinische Anwendung

Nicht-medikamentöse Behandlung

Nicht pharmakologische Therapieoptionen sind unter anderem
• Physiotherapie,
• Aerobic-Training,
• Yoga und
• Kühlung.

Die Effekte aller dieser Interventionen sind vergleichsweise schwach, jedoch fehlen unerwünschte Nebenwirkungen.

MS-Patienten entwickeln häufig eine Depression. Die Lebenszeitprävalenz wird mit etwa 50 Prozent angegeben.
Depression bei MS führt zu einer
• Verminderung der Lebensqualität,
• der körperlichen Aktivität,
• der sozialen Interaktionen,
• der Behandlungs-Adhärenz und
• der Kapazität des Arbeitsgedächtnisses.

Bewertung des Gesundheitszustandes (Assessment)

Die Beurteilung einer Depression bei MS wird durch die Überlappung der Depressionssymptome (z.B. Fatigue, Schlafstörungen, psychomotorische Verlangsamung, verminderte Konzentrationsfähigkeit) mit Symptomen der MS erschwert. Die Goldman Consensus Group (2005) hält trotz mancher Mängel das Beck Depression Inventory (BDI) für das am besten geeignete Instrument, um MS-Patienten auf das Vorliegen einer Depression zu screenen.

Es gibt allerdings auch Evidenzen dafür, dass eine einzige Frage („Sind sie traurig oder deprimiert?“) bzw. Fragen nach der Stimmung sowie nach dem Verlust von Interesse oder Freude genügen, um mit hoher Sensitivität und Spezifität eine Depression im Rahmen einer MS zu diagnostizieren.

Spezifische Behandlung

Zur medikamentösen Behandlung der Depression bei MS-Patienten liegen keine kontrollierten randomisierten Studien vor. Allerdings gibt es eine ausreichende Offensichtlichkeit dafür, dass sowohl selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie auch duale selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer in der Depressionstherapie bei MS wirksam sind.

Eine wesentliche Rolle bei der Wahl des Medikaments spielt das Nebenwirkungsprofil – vor allem wenn eine schon bestehende Störung durch ein Antidepressivum verschlechtert werden kann (z.B. sexuelle Dysfunktion). Psychotherapien sind in der Behandlung einer Depression durchaus ebenso effizient. So hat beispielsweise die kognitive Verhaltenstherapie außer auf die Depression selbst, desgleichen auf die Fähigkeit, mit der Krankheit umzugehen, positiven Einfluss.

Tremor, ein unwillkürliches Zittern, kommt bei etwa 75 Prozent der MS-Patienten vor und betrifft vor allem Kopf, Hals, Stimmbänder, Stamm und Extremitäten. 15 Prozent leiden an mäßigem bis schwerem Tremor.

Ataxie, also eine Störung der Koordination von Bewegungsabläufen, tritt in bis zu 85 Prozent der Patienten im Krankheitsverlauf auf, 35 Prozent der Patienten erleiden durch die Ataxie Funktionseinbußen. Derzeit gibt es noch keine ausreichend überprüften Assessment-Instrumente zur Beurteilung von Tremor oder Ataxie bei MS.

Spezifische Behandlung

Eine funktionell ausreichende (suffiziente) Behandlung von Tremor und Ataxie ist in der Regel nicht möglich. Bewegungstherapie bzw. Rehabilitation können aber die funktionelle Unabhängigkeit verbessern. Bezüglich der medikamentösen Therapie gibt es bis dato keine Substanz, die eine verlässliche Effizienz beim Tremor bei MS-Patienten gezeigt hat. Dies gilt für Isoniazid, Carbamazepin und intrathekales Baclofen. Für Clonazepam und Propanolol gibt es begrenzt positive Evidenz.

In der Praxis kann eine anfängliche Monotherapie mit einem Betablocker versucht werden, bei fehlendem Ansprechen wird die Umstellung auf Clonazepam oder Carbamazepin notwendig. Bei allen Therapien muss mit zum Teil erheblichen Nebenwirkungen gerechnet werden.

Die tiefe Hirnstimulation kann in Einzelfällen bei medikamentenresistentem, nicht tolerablem Tremor oder bei Nebenwirkungen überlegt werden.

Zwischen 44 und 80 Prozent der MS-Patienten leiden unter Schmerzen, die signifikant negative Auswirkungen auf die Lebensqualität haben. Dabei werden vier unterschiedliche Schmerzkategorien unterschieden:

• Kontinuierlicher zentralneuropathischer Schmerz (z.B. Dysästhesien an den Extremitäten)
• Intermittierender zentralneuropathischer Schmerz (z.B. Trigeminusneuralgie)
• Muskuloskeletaler Schmerz (z.B. Kreuzschmerz, Spastik)
• Gemischter neuropathischer und nichtneuropathischer Schmerz (z.B. Kopfschmerz)

Die Inzidenz der sexuellen Störungen bei Multipler Sklerose liegt bei Männern bei 50 bis 90 Prozent und bei Frauen bei 40 bis 80 Prozent.

Die häufigsten Symptome bei Frauen sind

• Anorgasmie oder Hyporgasmie,
• herabgesetzte vaginale Gleitfähigkeit (Lubrikation) und
• verminderte Libido.

Männer leiden insbesondere unter

• Impotenz,
• erektiler Dysfunktion (Erektionsstörungen),
• Ejakulationsstörungen sowie
• Orgasmusstörungen und
• verminderter Libido (Appetenzstörung).

Echter Schwindel, verursacht durch asymmetrische Beteiligung des Gleichgewichtssystems, kommt wahrscheinlich bei etwa 20 Prozent der MS-Patienten vor. Benommenheit beschreibt eher ein Gefühl des Ungleichgewichts und kommt bei MS häufiger vor als Schwindel.

Schwindel und Benommenheit müssen nicht immer durch zentrale MS-bedingte Veränderungen verursacht werden. Man sollte auch an andere, periphere Ursachen denken, wie etwa den benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel, die vestibuläre Migräne, M. Meniére, Vestibularneuritis oder auch an Nebenwirkungen durch Medikamente wie Antispastika. Selten hält der Schwindel über längere Zeiträume an.

Behandlung

Wichtig ist es, Ursachen für Schwindel und Benommenheit exakt zu diagnostizieren, zentralnervöse Ursachen auszuschließen und eventuell kausal zu therapieren. Zumeist helfen aber symptomatische Maßnahmen, wie etwa Physiotherapie, Gleichgewichtstraining und/oder Lagerungsmanöver.

Dieser Artikel mit dem Orignaltitel “Die multiplen Behinderungen der MS” erschien im Ärztemagazin 3/2011 und wurde mit freundlicher Genehmigung übernommen.
Gelöscht wurden von uns nur die angegebenen Dosisvorschläge, weil diese vom jeweils behandlenden Arzt individuell angepasst und der Therapieverlauf überwacht werden muss (Dr. Elia Bragagna).
Autorin: Dr. Michaela Steiner; wissenschaftliche Prüfung: Univ.-Prof. Dr. Karl Vass, Neurologische Universitätsklinik, MedUni undAKH Wien

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