Sexuelle Störungen der Frau: Teil 3 - Orgasmusstörungen/Therapie
Die verschiedenen Subtypen der weiblichen Orgasmusstörung erfordern auch unterschiedliche Behandlungsmaßnahmen. Zu unterscheiden sind somit
1. Primäre Anorgasmie
2. Anorgasmie im Partnerbezug
3. Koitale Anorgasmie
Allgemeine Behandlungsmöglichkeiten
Wissenschaftliche Studien zu effizienten Behandlungsmethoden bei Orgasmusproblemen gibt es zurzeit nur für die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren und zu einem geringeren Anteil für pharmakologische Ansätze. Die am häufigsten angewandten kognitiv-behavioralen Methoden bei den lebenslang bestehenden Orgasmusstörungen sind das Masturbationsprogramm und die Kegelübungen sowie bei den erworbenen Orgasmusstörungen die Sensate-Fokus-Übungen und das Kommunikationstraining. Für beide Formen der Orgasmusstörung haben sich darüber hinaus psychoedukative Maßnahmen als wirksam erwiesen.
Inhaltsangabe
Ziele der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden:
Kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Gedanken und Annahmen, Veränderung von Gewohnheiten, Angstreduktion, Steigerung von angenehmen Gefühlen während des sexuellen Verhaltens und Zunahme der Orgasmusfrequenz.
Entsprechend dem gerade bei Orgasmusproblemen so wichtigen Ursachenfaktor der Selbstbeobachtung (Spectatoring), hat H.S. Kaplan (1979) darauf hingewiesen, dass Frauen mit einem unbefriedigenden Orgasmuserleben lernen müssen, ihre Aufmerksamkeit weniger auf präorgastische Empfindungen und Sorgen zu lenken und weniger sich selbst zu beobachten.
Ziel bei diesen Frauen ist es vielmehr, dass sie sich in einer ungestörten und entspannenden Umgebung unter optimaler Klitorisstimulation mit erotischen Phantasien oder erotischen Bildern in Erregung bringen, um somit stärker in einen Prozess der Hingabe zu gelangen. Ein solcher Prozess wirkt gleichzeitig dem wohl stärksten „Orgasmusverhinderer“ entgegen, der Intentionalität: Je mehr und je stärker sich die Frau vornimmt, zum Orgasmus zu kommen („heute muss es endlich klappen“), umso schlechter sind meist ihre Chancen. Die „Zauberformel“ dagegen lautet Maximierung der Stimulation und Minimierung der Hemmung bzw. bewussten Kontrolle. Steht dem jedoch bei der Frau eine starke Angst vor Kontrollverlust entgegen (möglicherweise aufgrund negativer Erfahrungen), so muss diese Angst zunächst verstanden und bearbeitet werden.
D.H. Barlow (1986) verweist aus verhaltenstherapeutischer Sicht ebenfalls auf die Bedeutung einer Konzentration auf positive Gedanken, Gefühle und Empfindungen, die das Orgasmuserleben erleichtern. Weiterhin kann mit den Frauen besprochen werden:
1. wie sie sich vermehrt ihrem Körper lustvoll zuwenden oder lustvolle Körperempfindungen aufmerksamer wahrnehmen können
2. wie sie ihre Gedanken und Mythen über Sexualität überprüfen und positiv für sich verändern können und
3. wie sie positive Vorstellungsbilder erschaffen, um eher die Kontrolle abgeben zu können.
Masturbationsübungen
Die geleiteten Masturbationsübungen werden am häufigsten und erfolgreichsten bei Frauen mit primärer Anorgasmie durchgeführt (J.R. Heiman und C.M. Meston, 1997). Nach einer Phase der Informationsvermittlung werden zusammen mit den Frauen über Körperselbsterfahrungen deren beliebteste Stimulationsmöglichkeiten eruiert und im Anschluss erste Wege der Selbstbefriedigung und diese begleitende sexuelle Phantasien besprochen.
Die Frauen probieren dann ihre Stimulationsmöglichkeiten zunächst ohne Partner aus, und erst nach ausreichender Erregungserfahrung übernimmt der Partner die Stimulation.
J. LoPiccolo (1978) hat ein Masturbationsprogramm erstellt, das in folgende Übungsschritte unterteilt ist:
1. Betrachtung des eigenen Körpers und Geschlechts und Vergleich mit Zeichnungen
2. Untersuchung des Geschlechtsteils mit der Hand (ohne Stimulation)
3. Erkunden von Arealen im Genitalbereich, deren Stimulation angenehm ist
4. Ausprobieren von manueller Stimulation
5. Steigerung von Intensität und Dauer der Stimulation
6. Empfehlung, einen Vibrator zu benutzen
7. Manuelle Stimulierung in Anwesenheit des Partners
8. Manuelle Stimulierung der Frau durch den Partner
9. Manuelle Stimulierung der Frau durch den Partner während des Koitus
J. LoPiccolo und W.E. Stock (1986) konnten mit dem Masturbationsprogramm bei Frauen mit einer primären Anorgasmie eine Erfolgsrate von 80 bis 90 Prozent und bei Frauen mit einer sekundären Anorgasmie eine Wirkung bis zu 75 Prozent erreichen. Jüngere, emotional stabilere und glücklicher verheiratete Frauen scheinen von dem Programm mehr zu profitieren (LoPiccolo und Stock, 1986).
Coital Alignment technique
Viele Frauen können ihr Wissen über die Selbstbefriedigung auch in die Partnerschaft integrieren. Andere Frauen wiederum müssen weitere zusätzliche Stimulationstechniken lernen, die auch in der sexuellen Interaktion mit ihrem Partner wirksam werden können.
D.F. Hurlbert und C.V. Apt (1995) untersuchten in einer Studie an 36 Frauen mit erworbener Anorgasmie die Effektivität des Masturbationsprogramms im Vergleich zur „Coital alignement technique“. Die Coital alignement technique ist ein Verfahren, bei dem die Frau sich in Rückenlage befindet und der Mann bei optimaler klitoraler Stimulation Auf- und Abwärtsbewegungen vollführt. Bei dieser Technik profitierten Frauen mit erworbener Anorgasmie eindeutig mehr als vom Masturbationsprogramm.
Insgesamt kann somit die geleitete Masturbation als sehr effektive Methode bei Frauen mit Anorgasmie eingesetzt werden und sollte dann je nach Indikation mit Techniken wie Coital alignement, aktiver Bedürfnisformulierung oder Angstreduktion verbunden werden.
Kegelübungen
Die Kegelübungen, benannt nach ihrem Erfinder, dem US-amerikanischen Gynäkologen Dr. Arnold Kegel, dienen dem Training der Beckenbodenmuskulatur. Das Training führt zu einer Kräftigung der Muskeln, aber auch zu einem verfeinerten Empfindungsvermögen und einer besseren Entspannungsfähigkeit im unteren Becken- und Scheidenbereich und damit zu einer leichteren Erregbarkeit und besseren Orgasmusfähigkeit.
Der Effektivitätsnachweis bezüglich der Kegelübungen wird allerdings kontrovers gesehen: P. A. Roughan und J. Kunst (1981) haben keine Unterschiede in der Orgasmushäufigkeit von Frauen nach Kegelübungen im Vergleich zu Frauen nach Entspannungsübungen oder Aufmerksamkeitsübungen gefunden. Dieses Ergebnis wird auch durch andere Studien bestätigt. Kegelübungen scheinen daher eher unspezifisch über eine Erhöhung genitaler Aufmerksamkeit und Vertrautheit die Erregung zu steigern und den Orgasmus zu erleichtern (J.R. Heiman, 2004). Die Kegelübungen scheinen daher nur in Kombination mit anderen Techniken zur Verbesserung der Orgasmusfähigkeit effektiv zu sein.
Pharmakotherapie
Bisher sind keine Medikamente bekannt, geschweige denn zugelassen, mit denen man Frauen mit Orgasmusproblemen sicher helfen könnte. Daher ist die Therapie der Wahl bei weiblichen Orgasmusstörungen nach wie vor die Sexualtherapie, vor allem mit den bereits beschriebenen Behandlungsmethoden.
Bei gleichzeitig bestehenden Erregungsproblemen das heißt einer geringen Lubrikation, Anspannungen im Genitalbereich oder Schmerzen beim Eindringen des Penis trotz sexueller Lust, kann gleichwohl eine medikamentöse Unterstützung sinnvoll sein. Dazu bieten sich zunächst lokal anwendbare Präparate an, je nach Einzelfall mit oder ohne Östrogenzusatz. Häufig können einfache Gleitgels oder Öle schon eine deutliche Besserung bewirken. Je angenehmer für die Frau das Gefühl bei der sexuellen Stimulation ist, umso eher wird sie eine hohe Erregung und einen Orgasmus erreichen können.
Gleitgele oder Öle sind für viele Frauen auch notwendig, um die intensive Stimulation durch einen Vibrator genießen zu können. Bei mangelnder genitalphysiologischer Erregung kann im Einzelfall ein Versuch mit einem Phosphodiesterase-Hemmer (PDE5-Hemmer) lohnend sein, da die zu erreichende vermehrte genitale Vasokongestion bei adäquater Stimulation erregungs- und orgamusfördernd sein kann.
In der Literatur finden sich ferner vereinzelte Phentolamin-bezogene Fallberichte und Studien mit dem Alpha- Blocker Phentolamin, der zu einer Steigerung der schon von W. Masters & V. Johnson beschriebenen „orgiastischen Manschette“ führen soll, die sich physiologisch vor dem Orgasmus in der Circumvaginalmuskulatur aufbaut und als Orgasmustrigger wirkt. Die diesbezügliche Datenlage ist aber in jedem Fall noch unzureichend.
Inwieweit zentral wirksame Substanzen wie Apomorphin, Bupropion, Bremelanotid oder Flibanserin eine spezifische Wirkung auf die Orgasmusfähigkeit haben, ist noch nicht erwiesen, jedoch sehr fraglich. Indirekt kann jedoch über eine Steigerung von Erregbarkeit und Erregung im Einzelfall eine positive Wirkung möglich sein. Zur Anwendbarkeit dieser Substanzen in Kombination mit Sexualtherapie liegen noch keine Erfahrungen vor.
Sensate-Fokus-Übungen
Die Sensate-Fokus-Übungen wurden bereits 1970 von Masters und Johnson entwickelt. Es sind fünf aufeinander aufbauende Übungen, die therapeutisch angeleitet werden und dem Paar strukturiert neue sinnlich-sexuelle Erfahrungen ermöglichen. In der modernen Sexualtherapie werden die Übungen mittlerweile nicht mehr nur als ein Standardpaket, sondern eher als auf die jeweilige Symptomatik abgestimmte Bausteine eingesetzt.
Die Übungen werden sowohl zur Diagnostik der zugrunde liegenden Paardynamik als auch zur Veränderung des destruktiv sexuellen Paarsystems genutzt. Weitere Ziele der Übungen sind Reduktion der Ängste vor körperlicher Intimität, Bewältigung von Versagensängsten, Korrektur von irrationalen Sexualmythen und negativen Erwartungen, Aufbau von Vertrauen und Verbesserung des eigenen Körperbildes.
Die Übungen sollen zweimal pro Woche für eine Stunde unter günstigen Bedingungen durchgeführt werden.
Inhalt der Übungen sind von beiden Partnern abwechselnd ausgeführte Zärtlichkeiten, die in der ersten Übung die erogenen Zonen aussparen, in der zweiten Übung diese mit einbeziehen und in der dritten Übung auch stimulierend sein dürfen. Die vierte und fünfte Übung beinhaltet koitale Aktivitäten, wobei bei der vierten Übung der Penis nur eingeführt wird.
Die Paare werden über zwei Grundregeln (Egoismus- und Vetoregel) dazu angeleitet, die Übungen selbstverantwortlich zu gestalten. Nach jeder Übung werden die Erfahrungen in der Therapiestunde besprochen und entschieden, ob das Paar zur nächsten Übung weitergehen kann.
Effektivitätsnachweise hinsichtlich der Angstdesensibilisierungsübungen gibt es aktuell nur, soweit diese in Kombination mit Psychoedukation, Kommunikationstrainings, Bibliotherapie, Kegelübungen und Trainings in Sexualtechniken durchgeführt wurden.
Die Ergebnisse von wenigen Kontrollstudien besagen, dass es zu einer Abnahme von Angst und zu einer Zunahme der Häufigkeit des Intimverkehrs und der sexuellen Zufriedenheit kommt. Eine wesentliche Verbesserung der Orgasmusfähigkeit tritt jedoch nicht ein. Dies könnte darauf hinweisen, dass Angstdesensibilisierungen nur dann sinnvoll sind, wenn eine Frau mit primärer Orgasmusstörung auch über sexuelle Ängste berichtet (C.M. Meston et al., 2004).
Kommunikationstrainings
In der Sexualtherapie werden die Frauen außerdem dazu ermutigt, mit ihrem Partner über ihre sexuellen Wünsche zu sprechen, vor allem darüber, wie sie stimuliert werden wollen und was sie erregend finden. Dabei wird den Frauen eine adäquate Bedürfnisformulierung gemäß den Feedbackregeln vermittelt.
In einer Vergleichsstudie mit Sexualtherapie und Kommunikationstraining bei Frauen mit erworbenen Orgasmusproblemen konnte mit beiden Verfahren eine Verbesserung der Orgasmusfähigkeit nachgewiesen werden (C.M. Meston et al., 2004).
Psychoedukation
Bei vielen Frauen mit Orgasmusstörungen, die eine hohe Veränderungsmotivation haben, reicht schon die Vermittlung von Informationen bezüglich der Anatomie ihrer Geschlechtsorgane und zur Verbesserung der eigenen Erregungsfähigkeit (Stimulationstechniken) aus.
In einer Warte-Kontrollgruppen- Studie von P.R. Kilmann et al. (1983) absolvierten Frauen mit einer erworbenen Orgasmusstörung in einer Woche vier Stunden Psychoedukation in Kombination mit einem Kommunikationstraining. Die Ergebnisse zeigten, dass eine Verbesserung der Orgasmusfähigkeit nur für kurze Zeit nach dem Training verzeichnet werden konnte, ein halbes Jahr später aber schon nicht mehr. Zu vermuten ist, dass die Integration der Psychoedukation in das Erleben durch anschließende supervidierte Übungssequenzen eine Verbesserung der Ergebnisse erbringen könnte.
Tiefenpsychologischer sexual-therapeutischer Ansatz bei Orgasmusstörungen
Im Vergleich zur kognitiv-behavioralen Psychotherapie wird bei diesem Ansatz der Fokus auf die Bearbeitung tiefer liegender intrapsychischer Konflikte gelegt, die indirekt zu einer Symptomreduktion führen soll. Hierbei ist das Ziel das Verstehen der symbolischen Bedeutung und des funktionalen Nutzens der Symptome. Weitere wichtige Techniken sind die Bearbeitung von frühkindlichen Erinnerungen und internalisierten Beziehungserfahrungen, die Widerstandsanalyse und die Arbeit an der Übertragung und Gegenübertragung.
Bisher gibt es außer klinischen Falldokumentationen jedoch kaum diesbezügliche Effektivitätsnachweise für die Behandlung bei Orgasmusstörungen, was allerdings nicht heißt, dass eine solche Behandlung im individuellen Fall nicht hilfreich und angezeigt sein kann.
Orgasmusstörungen: Systemischer sexual-therapeutischer Ansatz
Systemtheoretische Konzepte zur Behandlung bei sexuellen Funktionsstörungen wurden unter anderem von J.R. Heiman und D.M. Schnarch (1991) entwickelt. Der Fokus der systemischen Therapie liegt auf der Klärung der Funktionen und der Bedeutungen der systemischen Interaktionsprozesse, das heißt, der sexuellen zärtlichen und verbalen Interaktion. Dabei wird dem Paar vermittelt, dass beide einen Anteil an der Interaktion haben und es somit keinen Patienten, sondern nur Beteiligte gibt. J.R. Heiman et al. (1989) nehmen an, dass es während des sexuellen Aktes verschiedene Interaktionsebenen gibt: eine symbolische, eine affektregulierende und eine sinnliche:
• Die symbolische Ebene beinhaltet die verbale Kommunikation, Ideen sowie Gesten und andere kognitive Ebenen.
• Die affektregulierende Ebene bezieht sich auf den Austausch und die Wahrnehmung von Affekten. Da es bei der Sexualität um Wünsche, Erregung und nonverbale Kommunikation geht, wird diese Ebene als die einflussreichste angesehen. Sie wird nochmals unterteilt in Bindungs-, Erkundungs-, Territoriums- und Rangordnungsinteraktion.
• Die sinnliche Ebene impliziert die Wahrnehmungsmuster, die neurophysiologischen und die motorischen Reaktionen.
J.R. Heiman (2004) geht davon aus, dass diese drei Ebenen sowohl intrapsychisch als auch interpersonal wirken. Auch für den systemischen Ansatz gibt es derzeit nur wenige Effektivitätsnachweise. Laut J.R. Heiman bietet der systemische Ansatz einen guten theoretischen Rahmen zur Verbesserung des Interaktionsverständnisses des Paares und eine Ergänzung zu den kognitiv-behavioralen Techniken.
Zusammenfassung
In der Behandlung weiblicher Orgasmusstörungen sind verhaltenstherapeutische Maßnahmen wie das Masturbationsprogramm, die Sensate-Fokus-Übungen und das Kommunikationstraining die am häufigsten untersuchten Methoden mit Effektivitätsnachweis.
Aus eigener klinischer Erfahrung kann betont werden, dass der therapeutische Prozess immer individuell und kreativ gestaltet werden sollte. Zur Orientierung können wir jedoch sagen, dass Frauen mit primären Orgasmusstörungen oftmals schon durch Aufzeigen von Möglichkeiten lustvoller Hinwendung zum eigenen Körper, durch Herausfinden eigener sexueller Stimulationsreize und durch das Masturbationsprogramm deutliche Besserungen erfahren.
Bei den erworbenen Orgasmusstörungen ist es hingegen eher sinnvoll, den aktuellen Auslöser für die Problematik zu eruieren und an den partnerschaftlichen Problemen zu arbeiten.
