Wie bei den anderen sexuellen Dysfunktionen der Frau, haben wir es auch bei den Störungen des sexuellen Verlangens (Appetenzstörungen) in vielen Fällen mit einem komplexen Ineinandergreifen von intrapsychischen, partnerschaftlichen und biologischen Faktoren zu tun. Wenngleich in der Praxis bei Verlangensstörungen häufig psychologischen Faktoren vergleichsweise größeres Gewicht zukommt oder diese zumindest hinsichtlich der Therapie die entscheidenden Barrieren darstellen, dürfen somatische Faktoren keineswegs vernachlässigt werden. Gerade beim Screening in beiden Bereichen und bei der Evaluation möglicher somatischer Bedingungen kommt dem Frauenarzt/der Frauenärztin eine besonders wichtige Rolle zu.

Da es im Hinblick auf das konkrete Vorgehen in der Praxis eher wenig nutzbringend ist, lange Listen von möglichen Faktoren zusammen zu stellen, sollen die wichtigsten Punkte, die im diagnostischen Prozess berücksichtigt werden sollten, an dieser Stelle nur in einem kurzen Abriss aufgeführt werden.

Körperliche Ursachen

Die wichtigsten körperlichen (somatischen) Faktoren lassen sich in hormonelle Faktoren und unerwünschte Wirkungen von Medikamenten unterteilen.

Hormonelle Faktoren

Für die klinische Praxis am relevantesten sind

das Östrogenmangel-Syndrom in der Postmenopause
der Androgenmangel
die Hyperprolaktinämie.
Hyperthyreoidismus und Hypothyreoidismus können ebenfalls eine Abnahme der Appetenz zur Folge haben, wobei der primäre Hypothyreoidismus zu einem TRH-Anstieg führt und damit zu einer erhöhten Prolaktinsekretion. Diese Symptomatik tritt aber selten auf.

Bei Verdacht auf hormonelle Störungen sind Serumspiegel-Bestimmungen erforderlich, in erster Linie die Bestimmung von Östradiol, Testosteron, Prolaktin, FSH und LH.

Das Östrogenmangel-Syndrom kann zu atrophischen Veränderungen der Genitalien führen und hat so zwar nicht per se einen Appetenzverlust zur Folge, ist aber eine der häufigsten indirekten Ursachen. Der erschwerte und häufig schmerzhafte Geschlechtsverkehr bei mangelnder Lubrikation und atrophischer Vaginalhaut führt dann häufig sekundär zu Vermeidungsverhalten und Appetenzverlust.

Ein Androgenmangel führt bei Frauen zu vergleichbaren sexuellen Defiziten wie bei Männern, wenngleich Frauen sehr viel niedrigere physiologische Testosteronkonzentrationen zur normalen Motivation benötigen. Einschneidend und destruktiv wirkt sich vor allem der abrupte Testosteronabfall infolge medizinischer Eingriffe aus. Etwa die Hälfte der beidseitig ovarektomierten Frauen beklagt einen kompletten Appetenzverlust und eine erhebliche Verminderung der sexuellen Reaktions- und Orgasmusfähigkeit. Das heißt: Die Frequenz an sexuellen Aktivitäten nimmt ab, spontanes sexuelles Verlangen fehlt oft vollständig, es gibt keine sexuellen Phantasien mehr und kein Interesse an Masturbation. Die Frauen berichten, dass früher zuverlässig erregende sexuelle Vorstellungen ihre erotische Wirkung verloren haben; manche Patientinnen werden komplett orgasmusunfähig, andere erleben ihre Orgasmen weniger lustvoll und intensiv. Viele Frauen beklagen zudem den Verlust der erotischen Sensibilität ihrer Brustwarzen und der Klitoris.

Testosteronabfall

Neben der Ovariektomie kann es zu einem klinisch bedeutsamen Testosteronabfall u.a. auch
nach Chemotherapien,
Radiotherapien
oder unter einer Antiandrogentherapie,
ferner bei neuroendokrinen Erkrankungen wie hypothalamisch-hypophysären Störungen oder Morbus Addison kommen.

Medikamenteneinwirkung

Grundsätzlich sollte die Bedeutung unerwünschter Medikamentenwirkungen nicht losgelöst von dem schon mehrfach herausgestellten Komplex der sexuellen Störungen infolge einer Krankheit und deren Behandlung betrachtet werden: Die menschliche Sexualität ist kein isoliertes Phänomen, sondern Bestandteil des „Gesamtsystems Mensch“, das heißt, die Sexualität beeinflusst dieses System und wird von ihm beeinflusst. So haben unser Sexualleben und unsere sexuelle Zufriedenheit Auswirkungen auf unser Wohlbefinden und unsere Gesundheit und werden ihrerseits von vielen, vor allem chronischen Körperkrankheiten und den diesbezüglichen Behandlungsmaßnahmen (Operationen, Medikamente) beeinträchtigt.

Unerwünschte Medikamentenwirkungen sind somit nur ein Mosaikstein in einem komplexen Bild. Sie sollten in jedem Fall adäquat berücksichtigt werden, da in nicht wenigen Fällen die Umstellung etwa auf andere Antihypertensiva oder Antidepressiva möglich ist. Es sollte aber auch nicht der Fehler gemacht werden, Appetenzprobleme zu schnell auf Medikamente zu „schieben“, da das zu Verunsicherung und mangelnder Compliance der Patientinnen bei einer notwendigen Pharmakotherapie führen kann. Anderseits ist es hilfreich und oft auch entlastend, der Patientin zu verdeutlichen, dass das sexuelle Verlangen in gewisser Weise „das zarteste Pflänzchen“ der menschlichen Sexualität (verglichen mit der robusteren Erregungs- und Orgasmusfunktion) ist, das daher auch von Krankheitseinflüssen oder Nebenwirkungen meist am ehesten und deutlichsten betroffen ist.

Generell sollte darauf geachtet werden, ob der Beginn der sexuellen Problematik in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer entsprechenden Medikation aufgetreten ist.

Eine Appetenzhemmung rufen in erster Linie Pharmaka mit neuroendokrinologischen Nebenwirkungen hervor,

die also zu einem Anstieg des Serumprolaktins,
einer ausgeprägten Testosteronspiegel-Senkung,
einer erhöhten Bindung von Hormonen an SHGB (das ist eine Verminderung der freien Sexualhormone)
sowie zu unterschiedlichen Störungen der Neurotransmitter-Systeme führen.

Die bekannteste Gruppe von Substanzen, die dosisabhängig zum Anstieg der Prolaktinsekretion führen können, sind die Neuroleptika, da durch sie über die Dopamin-D2-Rezeptoren die Hemmung der hypophysären Prolaktinsekretion aufgehoben wird. Bei Frauen kann der daraus resultierende Prolaktinanstieg neben der Abnahme des sexuellen Verlangens zum Ausbleiben der Regel (Amenorrhoe) und Milchfluss aus der Brust (Galaktorrhoe) führen.

Antidepressiva, deren stimmungsaufhellende und antriebssteigernde Wirkung im Wesentlichen über eine Erhöhung der Konzentrationen von Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt zwischen Neuronen vermittelt wird, aber wohl auch durch Rezeptor-Downregulierungen zustande kommt, können sowohl Einfluss auf die Appetenz als auch auf die genitalen Erregungsabläufe haben. Es sei daher nochmals darauf hingewiesen, dass zwischen sexueller Appetenz und genitalem Funktionieren eine dynamische Verbindung in Form funktionaler Rückkopplungsschleifen besteht: Das Erleben guter Lubrikation und lustvoller Orgasmen wirkt luststeigernd, das Ausbleiben der Lubrikation und eine Anorgasmie dämpfen das Verlangen nach sexueller Betätigung. Liegt die Pharmaka- oder anders bedingte Funktionsstörung also primär in den Genitalphasen des Reaktionszyklus, so muss die Behandlung auch zunächst dort ansetzen. Nach Behebung dieser Symptome kann sich auch bei diesen Patientinnen wieder ein normales sexuelles Verlangen einstellen.

Psychische und paarbezogene Ursachen

Beim Versuch, die psychologischen und dyadischen Faktoren von Appetenzstörungen zusammen zu fassen, gerät man in noch größere Gefahr als bei den somatischen Faktoren, sich in der unüberschaubaren Fülle von möglichen Einflussgrößen zu verlieren. Zu eng ist die bereits erwähnte Verflechtung mit dem psychischen Wohlbefinden bzw. den psychischen Problemen der Frau, Persönlichkeitsmerkmalen, biographischen Faktoren, der Sexualentwicklung und Aspekten der Paarbeziehung.

Darüber hinaus ist hierfür ein Charakteristikum der psychischen Ursachen sexueller Dysfunktionen verantwortlich, nämlich deren weitgehende Unspezifität, die eine einfache deterministische Zuordnung unmöglich macht. So ist zwar meistens, aber nicht in jedem Fall eine Depression mit einer Lustminderung verbunden, traumatische Erfahrungen führen häufig, aber nicht immer zu einer Aversion, und schwere Paarkonflikte führen in der Regel, aber nicht in jedem Einzelfall, zu einer Vermeidung sexueller Kontakte.

Angesichts dieser Komplexität sollen einige der Faktoren, die uns in der Praxis bei diesem Problemkreis immer wieder begegnen, ohne Anspruch auf Vollständigkeit kurz kommentiert werden:

Überlastung, Stress, Müdigkeit

Hierbei handelt es sich um ebenso triviale wie häufige Ursachen verminderten sexuellen Interesses: Stress ist in diesem Zusammenhang im Sinne einer chronischen Überforderung der Bewältigungsmöglichkeiten einer Person bzw. eines Paares gemeint und ist nach den Forschungsergebnissen des Paarforschers Bodenmann (2006) eng assoziiert mit partnerschaftlichen Schwierigkeiten und sexuellen Problemen.

Interessant ist, dass sich chronischer Stress negativer auf die Sexualität der Frau als auf die des Mannes auswirkt. Dem entspricht wahrscheinlich das Erleben der Frau, dass für Sexualität „Energie übrig“ sein muss, wohingegen Männer teilweise versuchen, durch sexuelle Kontakte neue Energie zu „tanken“. Dieser Unterschied kann innerhalb des Paares zu einem Konfliktherd werden, der die Problematik weiter verschärft.

Im schlimmsten Fall können Überlastung, Müdigkeit und Stress als Dauerzustand in Burnout gipfeln.

Veränderungen durch Schwangerschaften/Kinder

Der Faktor “Lustdämpfer Kinder”, der mit dem erstgenannten zusammenhängt, aber noch weitere Aspekte umfasst, ist FrauenärztInnen bestens vertraut: „Bis unser erstes/zweites Kind geboren wurde, war unsere Sexualität intensiv und für uns beide befriedigend, aber danach…“.

In einer noch nicht abgeschlossenen eigenen Studie zur sexuellen Zufriedenheit in langfristigen Paarbeziehungen wurde der typische Problemverlauf von den Paaren so geschildert, dass es nach der Geburt des ersten Kindes zu „einem Knacks“ in der Sexualität kam, der von einem Teil der Paare noch „repariert“ werden konnte, was dann spätestens nach der Geburt des zweiten Kindes nicht mehr gelang. Auch nach Ende der betreuungsintensiven Kleinkindphase schaffen die Partner es dann nicht, die Sexualität wiederzubeleben, meist, weil zu viele (oft unausgesprochene) Enttäuschungen und Kränkungen auf beiden Seiten vorliegen.

Probleme mit dem eigenen Körperbild

Diese Probleme haben angesichts der Körperbildvorgaben durch Mode und Werbung inzwischen schon für Mädchen eine unerbittliche und diktatorische Funktion, die in späteren Lebensphasen, unter anderem auch aufgrund der Veränderungen durch Schwangerschaft und Geburt, ferner durch die Menopause sowie das ganz normale Älterwerden oft noch an Schärfe zunehmen. Fühlt sich die Frau mehr oder minder permanent mit und in ihrem Körper nicht wohl, hat das sehr häufig negative Auswirkungen auf die Sexualität, und zwar zumeist auf die Lust.

Depressionen und Angststörungen

Depressionen und Angststörungen sind die häufigsten psychischen Probleme, die mit sexuellen Appetenzstörungen assoziiert sind. Weder die Symptome einer schwereren Depression noch die einer schwerergradigen Angststörung (ob als generalisierte Angststörung, Phobie oder Panikstörung) sind in der Regel mit einer genussvollen und entspannten Sexualität kompatibel. Da in diesen Fällen zumeist eine gezielte psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung indiziert ist, sollte der Frauenarzt/die Frauenärztin besonders auf das Vorhandensein dieser beiden Störungen achten und die Patientin gegebenenfalls zu einer Psychiaterin/zu einem Psychiater weiter verweisen.

Negative sexuelle Erfahrungen

Solche Erfahrungen müssen nicht unbedingt in Gestalt traumatischer Erfahrungen bzw. sexueller Grenzverletzungen vorliegen, sondern können sich als ungute erste Erfahrungen mit Petting, Geschlechtsverkehr, Schmerzen, „sich ausgenutzt fühlen“ usw. zu einem Mosaik fügen, das der Frau über kurz oder lang das Interesse an Sexualität nimmt. Auf beide Varianten negativer Erfahrungen sollte daher in der Evaluation von Appetenzstörungen geachtet werden.

Unzureichende Stimulation

Unzureichende Stimulation, untaugliches erotisches Repertoire, mangelnde Intimität: Diese Liste ließe sich leicht noch erweitern, da es um Faktoren geht, die zentral mit der Erfüllung der immer wieder betonten, individuellen (sexuellen) Rahmenbedingungen der Frau zu tun haben. Wie verbreitet diese Probleme auch heutzutage noch sind und wie schwer es den PartnerInnen fällt, darüber offen zu sprechen, weiß jeder sexualmedizinisch Tätige/jede sexualmedizinisch Tätige zur Genüge. Sexualität wird als heikler und schwieriger Bereich erlebt, umrankt von Kränkbarkeiten und Unsicherheiten. Da keiner der PartnerInnen den anderen/die andere in diesem sensiblen Bereich verletzen möchte, arrangiert man sich (oft ohne sich darüber im Klaren zu sein) mit sub-optimalen Rahmenbedingungen, unzureichender Stimulation, einem gleichförmigen Ablauf etc. Dies kann in der Anfangszeit einer Paarbeziehung noch gut gehen, führt im Laufe der Zeit oder durch Eintreten bestimmter Umstände dann aber doch zu einem Verlust des Interesses.

Sexuelle Probleme des Partners

Die Bedeutung dieses Faktors wird rasch deutlich, wenn man sich die Prävalenzdaten männlicher Sexualstörungen anschaut. Danach hat etwa jeder fünfte Mann Erektionsprobleme, rund 30 Prozent haben Probleme mit einem vorzeitigen Samenerguss, und etwa zehn bis 15 Prozent beklagen eine Minderung des sexuellen Verlangens. Statistisch betrachtet, ist somit etwa jede dritte bis vierte Frau mit einem Partner zusammen, der (in der Regel chronische) sexuelle Dysfunktionen aufweist. Dass dies auf Dauer nicht ohne Auswirkungen auf das sexuelle Interesse der Frau bleibt, dürfte leicht nachzuvollziehen sein, insbesondere dann, wenn der Mann (wie sehr häufig) eher mit Verleugnung, Rückzug, Sprachlosigkeit, Inaktivität oder aggressiver Gereiztheit reagiert, wenn seine Partnerin ihn auf sein sexuelles Problem anspricht.

Weitere mögliche Problemfelder auf Seiten des Partners sind von der Norm abweichende, (paraphile) Neigungen oder Wünsche sowie die verbreitete Nutzung pornographischer Internetinhalte, die nicht selten Suchtcharakter annehmen kann. Entdeckt die Frau dieses Verhalten ihres Partners, fühlt sie sich meist hintergegangen, gekränkt, entwertet und ihrer Attraktivität als Frau sowie als begehrenswerte Sexualpartnerin in Frage gestellt. Es kann zu einem Rückzugs- oder Vermeidungsverhalten der Frau kommen, durch das ebenfalls das sexuelle Interesse nachhaltig reduziert wird.

Partnerschaftskonflikte

Partnerschaftskonflikte jedweder Couleur können an der Entstehung einer Appetenzminderung beteiligt sein. Meist kreisen diese Konflikte um die vier großen Themen: Finanzen, Kindererziehung, Verwandte und Aufgabenverteilung/Pflichten. Dauerhaft ungelöste, ständig schwelende oder immer wieder heftig aufbrechende Konfliktherde sind geeignet, die Rahmenbedingungen für Vertrauen, Erotik und sexuelle Begegnung zu erschweren oder ganz unmöglich zu machen.

Es gehört zu den verbreiteten Geschlechtsunterschieden, dass Frauen ihre Unzufriedenheit mit der Partnerschaft eher an der allgemeinen Qualität der Paarbeziehung (inklusive der oben genannten Problemkreise) „festmachen“, wohingegen Männer ihre Unzufriedenheit eher auf die Qualität und Quantität der Sexualität beziehen. Auf diese Weise kann es zu einer „Pattsituation“ kommen, die eine Verständigung über einen konstruktiven Lösungsansatz von vornherein verhindert.

Gesellschaftliches Lustgebot

Es berichten uns immer wieder Patientinnen über ihr Gefühl, den Normen nicht gerecht zu werden, das heißt, die Anforderungen an die „Frau von heute“ nicht erfüllen zu können, und über ihr schlechtes Gewissen gegenüber ihrem Partner. Etwas plakativ ausgedrückt, wird die „lustlose Frau“ so vom Opfer zur Täterin, da Medien und gesellschaftliche Normen es der Frau nicht zugestehen, (phasenweise) keine Lust zu haben und vielfach überhöhte, unrealistische Erwartungen hinsichtlich der sexuellen Erlebnisfähigkeit hervorrufen. Ständiger Druck, sexuell verfügbar zu sein, macht sexuelles Verlangen jedoch fast unmöglich.

Viele Partner können die Lustlosigkeit der Frau nur schwer tolerieren, da sie diese als eigene Insuffizienz oder Nicht-Wollen der Frau verstehen und darauf insistieren, dass diese sich anstrengen solle, sexuell verfügbar zu sein. Unglücklicherweise zerstört konstanter Lustdruck häufig gerade die Lust, ein Teufelskreis, aus dem die PartnerInnen dann kaum entkommen können.

Diagnose

Wenn auch das dem Frauenarzt/der Frauenärztin bei sexuellen Verlangensstörungen zur Verfügung stehende therapeutische Spektrum von seinem/ihrem sexualmedizinischen Interesse und Kenntnisstand abhängt, sollte er/sie sich in jedem Fall bemühen, die von der Patientin berichtete Problematik in ihren verschiedenen biopsychosozialen Aspekten zu erfassen und diagnostisch zuzuordnen. Er/sie kann so die von der Patientin fast immer gewünschte Rolle des Beraters/der Beraterin, dem/der vertraut wird, sowie des Case-Managers/der Case-Managerin, der/die mit der Patientin die möglichen Therapieoptionen bespricht und sie auf ihrem Weg begleitet, erfüllen.

Das diagnostische Vorgehen unterscheidet sich danach, ob die Patientin dem Arzt/der Ärztin bereits bekannt ist (wie wohl in der Mehrzahl der Fälle) oder ob die Problematik bei einer neuen Patientin zum Thema wird.

Allgemeiner Sexualstatus

Bei einer neuen Patientin wird der Frauenarzt/die Frauenärztin zunächst seine/ihre gynäkologische Routineuntersuchung durchführen und dabei besonders auf die oben aufgeführten Faktoren achten, die durch Krankheit und Behandlung bedingt sein und mit einer Appetenzminderung in Zusammenhang stehen können. Danach sollte dann ein „allgemeiner Sexualstatus“ erhoben werden. Dazu gehören allgemeine Fragen dahingehend, ob die Patientin momentan sexuell aktiv ist, wie sie die Qualität ihres Sexuallebens generell einschätzt und ob es für sie Belastungen oder Leidensdruck in diesem Bereich gibt. Danach sollten die Bereiche „sexuelle Funktionsfähigkeit“ und „Sexualität in der Partnerschaft“ fokussiert werden, wofür sich in Anlehnung an A. Graziottin (2004) bestimmte Fragen anbieten (siehe Tabelle).

Gezielte Abklärung

Handelt es sich um eine dem Frauenarzt/der Frauenärztin bekannte Patientin bzw. hat die diagnostische Basissequenz bei einer neuen Patientin den Verdacht auf eine sexuelle Verlangensstörung erbracht, schließt sich die gezielte diagnostische Abklärung des verminderten sexuellen Interesses an.

Grundsätzlich raten wir dazu, zwei naheliegenden Versuchungen zu widerstehen:

die Patientin bzw. ihr Problem zu schnell in eine Schublade zu packen („schon wieder eine Luststörung…“) und
die eigentliche Abklärung des sexuellen Problems zu verlassen, bevor dieses „glasklar“ eingeordnet werden kann, und sich etwa zu schnell und zu tief in die Paarbeziehung, die Lebensgeschichte oder die sexuelle Entwicklung zu vertiefen.

Beides verstellt den Blick auf die wichtigen Detailfaktoren, die formalen Beschreibungsmerkmale und die Kontextvariablen der individuellen Appetenzproblematik der Patientin. Genau diese beide Fragen, nämlich

ist es eine Appetentstörung und wenn ja
was für eine Appetenzstörung ist es
stellen den primäre Fokus der diagnostischen Abklärung dar.

Arzt/Ärztinnen-Gespräch

Wie bei jeder gelungenen ÄrztIn-PatientIn-Beziehung geht es auch im diagnostischen Gespräch um die beiden Achsen Struktur (Inhalte/Sachinformationen) und Beziehung. Das bedeutet, dass der Arzt/die Ärztin sich auch bei einem so sensiblen und intimen Thema wie der Sexualität nicht scheuen darf (nicht zuletzt auch unter Zeitgesichtspunkten), strukturiert vorzugehen und präzise Fragen zu stellen. Es bedeutet aber auch, dass er/sie die immer „mitlaufende“ Beziehungsebene beachtet und für den Prozess nutzbar macht.

Möglich ist dies über das Ansprechen emotionaler Befindlichkeiten („ich merke, dass es Ihnen sehr schwer fällt, über dieses Thema zu sprechen; es ist ganz deutlich, wie sehr Sie das Problem belastet/dass es Ihnen schwer fällt, die richtigen Worte zu finden“ usw.) sowie über das regelmäßige Zusammenfassen des bisher Verstandenen („nach dem, was Sie bisher gesagt haben, stellt sich für mich die Problematik so dar … ist das richtig?“). Auf diese Weise verdeutlicht man der Patientin immer wieder den Willen, sie so gut wie möglich zu verstehen, was der ÄrztIn-Patientin-Beziehung sehr zugute kommt. Gleichzeitig bietet eine solche Vorgehensweise der Patientin Korrekturmöglichkeiten.

Generell ist es sehr nützlich, immer wieder „auf einer Metaebene“ das eigene Vorgehen transparent zu machen, was sowohl der sachlichen Klärung, der Beziehung und dem Verständnis sowie dem Zeitmanagement dient.

Formulierungen wie „Sie werden sich vielleicht jetzt wundern, dass ich Sie so direkt nach sehr intimen Dingen frage, aber ich benötige diese Informationen, um mir ein genaues Bild zu machen und Ihnen dann den bestmöglichen Rat geben zu können…“ sind geeignet, nicht nur das „Eis zu brechen“, sondern auch rationell, im Team mit der Patientin, an die notwendigen Informationen zu gelangen.

Der schon mehrfach betonte „Königsweg“ (in beziehungs- wie in sachbezogener Hinsicht) zur Erhebung der Sexualanamnese besteht darin, gemeinsam mit der Patientin ein genaues Bild vom typischen Ablauf einer sexuellen Begegnung inklusive ihres Vor- und Nachfeldes zu erarbeiten. Dabei zählt buchstäblich jedes Detail und die emotionale Ebene genauso wie das Verhalten und das körperliche Empfinden.

Fokussiert werden sollte beispielsweise: Erfährt die Frau eine ausreichende und zufrieden stellende sexuelle Stimulierung oder muss nach effektiveren Stimulationsmöglichkeiten gesucht werden? Ist die Frau in der Lage, dem Partner ihre sexuellen Wünsche mitzuteilen? Einige Frauen nehmen ungenügende Stimulierung resigniert in Kauf und belasten sich mit Selbstvorwürfen, weil sie keine sexuelle Erregung erleben. Häufig ist das Erregungspotential der Frau auch praktikabhängig, das heißt, sie benötigt zur Erregungssteigerung eine spezielle Anregung, zum Beispiel manuelle oder orale Stimulation, weniger koitale Aktivität. Manche Frauen zeigen bei Selbstbefriedigung eine deutlich höhere Erregungsfähigkeit als im Partnerkontakt, und zwar aufgrund für sie optimalerer physischer Stimulation - ohne diese an den Partner vermitteln zu können.

Auch die zeitliche Strukturierung des Abklärungsprozesses sollte man der Patientin transparent machen (z.B.: „Probleme mit dem sexuellen Interesse kommen sehr häufig vor, aber sie haben auch bei jeder Frau einen ganz individuellen Hintergrund. Deshalb ist es wichtig, dass wir uns gemeinsam Zeit nehmen, die Faktoren, die bei Ihnen eine Rolle spielen, herauszufinden. Heute werden wir uns erst einmal auf … konzentrieren, und im nächsten Gespräch wird es dann um … gehen“). Gerade auf diese Weise wird sich die Patientin, die - wie bereits erwähnt - so gut wie nie eine schnelle Patentlösung erwartet, in ihrer individuellen und einzigartigen Problematik ernst genommen und gut aufgehoben fühlen.

Inhaltliche Evaluation

Bei der diagnostischen Abklärung sollten folgende Bereiche fokussiert werden:

Genaue Erfassung der Ausprägung des Symptombildes und des Prägnanztypus:
o Leidet die Frau unter einem „stillen“ bzw. „neutralen“ sexuellen Lustmangel oder unter einer sexualaversiven oder sexualphobischen Reaktion mit ausgeprägter sexueller Vermeidungstendenz?

Abklärung der wichtigsten formalen Beschreibungsmerkmale:
o Beginn der Störung (primär/lebenslang, sekundär/erworben)
o Verlauf der Störung (akut, chronisch
o Partner- oder Situationsabhängigkeit der Störung

Mit diesen Fragen befindet man sich bereits in der „Sexualgeschichte“ der Patientin und in der Geschichte ihres Problems - zum Beispiel mit dem Ziel abzuklären, ob ein sexueller Appetenzmangel bereits seit Beginn der sexuellen Aktivität besteht oder erst Folge eines Lebensereignisses oder eines anderen sexuellen Funktionsproblems ist (Erregungsmangel, Orgasmusunfähigkeit, Schmerzen). Die Exploration sollte von dem Wissen geleitet sein, dass weibliche Sexualprobleme durch eine Tendenz zur Ausweitung und Progredienz (von der chronischen Anorgasmie oder von Schmerzproblemen zum Verlust des Interesses) charakterisiert sind, das heißt, es sollte deshalb dem Verlauf besondere Beachtung geschenkt werden.

Wichtig ist auch, ob die Appetenzminderung sich nur auf Partnerkontakte oder gegebenenfalls auch nur auf den Geschlechtsverkehr bezieht oder umfassender ist, also auch den gesamten sexuellen Bereich (Phantasien, Tagträume, Masturbation) betrifft oder vielleicht sogar das gesamte Befinden (Depression!) erfasst hat.

Die hohe Partner- und Liebesabhängigkeit weiblichen Sexualerlebens macht es darüber hinaus unverzichtbar, Appetenzstörungen im Kontext der Partnerbeziehung zu betrachten:

Gibt es emotionale Konflikte in der gegenwärtigen Partnerschaft, die das weibliche „Abschalten“ von Sexualität oder ein sexuell aversives Vermeidungsverhalten erklärbar machen?
Resultiert der Rückzug der Frau aus der Ablehnung eines bestimmten Partners oder stellt er eine unbewusste, gegen alle Männer gerichtete Abwehrhaltung dar?
Erfüllt die weibliche sexuelle Passivität oder Verweigerung eine unverzichtbare Funktion in der Dynamik des Paares?

Auch wenn es sich in der Praxis aus verschiedenen Gründen oft schwierig gestaltet, kann für die Klärung dieser Fragen die Einbeziehung des Mannes in das diagnostische Gespräch außerordentlich nützlich sein und dem Arzt/der Ärztin ein viel tiefer gehendes Bild der Problematik ermöglichen.

Formen der „Lustlosigkeit“

Ist die Diagnose einer verminderten Appetenz gestellt, ist es wichtig, gemeinsam mit der Patientin herauszufinden, um welche Luststörung es sich handelt, da genau das von zentraler Bedeutung für die folgende Therapieempfehlung ist. Tatsächlich sind die häufigsten Formen der Appetenzstörungen in der einen oder anderen Weise mit partnerschaftlichen Faktoren verknüpft, die (ob ursächlich oder reaktiv) zumindest verstanden, besser noch modifiziert werden sollten, bevor eventuell andere Therapieoptionen „greifen“ können.

Als häufig vorkommende Varianten der „Lustlosigkeit“ seien die Verweigerungslustlosigkeit, die strategische Lustlosigkeit oder die Lustlosigkeit in schweren Partnerschaftskonflikten bzw. in von Gewalt geprägten Beziehungen genannt. In diesen Fällen braucht es zur Erklärung weder somatische noch (in der Regel) tiefer verwurzelte psychologische Faktoren, sondern die Situation ist aus dem Hier-und-Jetzt des Systems „Paarbeziehung“ gut nachvollziehbar, ja kann bisweilen sogar als „gesunde Reaktion“ gesehen und muss auch über diesen Hebel verändert werden.

Weitere verbreitete Varianten von Appetenzproblemen beziehen sich auf Diskrepanzen zwischen den PartnerInnen im Bedürfnis nach Sexualität. Die Diskrepanz des sexuellen Interesses beider PartnerInnen kann zum Ausgangspunkt für ein starres polarisiertes Rollenverhalten werden, bei dem der Mann immer fordernder drängt und die Frau sich verweigert - oder dem Partner zuliebe „mitmacht“. Dies resultiert fast immer in dem Gefühl sexuellen „benutzt werdens“ und wachsender Sexualabwehr bis zur völligen Sexualvermeidung.

Auch Ärger, Zorn und Wut auf den Partner, sei es auf bewusster Ebene, aus leicht behebbaren Ursachen, bis hin zu subtilen, aber tiefverwurzelten Beziehungskonflikten, können das Sexualinteresse blockieren. Wenn der Frauenarzt/die Frauenärztin nicht über eine psychotherapeutische, besser noch paartherapeutische bzw. systemische Ausbildung verfügt, wird er/sie diese Varianten der Appetenzstörungen nach entsprechender Abklärung der Problematik und Beratung der Patientin der entsprechenden Fachperson überlassen.

Anders sieht es bei den Varianten aus, in deren Kern wir ein „Nicht-wollen-Können“ der Frau finden, was heißt, dass die Frau bei ausreichend guten inneren und äußeren Rahmenbedingungen - obwohl sie es eigentlich möchte und sich der Partner das auch sehr wünscht - kein sexuelles Interesse entwickeln kann. Gerade in diesen Fällen, in der Suche nach möglichen biologischen und/oder subtilen psychologischen Faktoren kann der Frauenarzt/die Frauenärztin im Sinne seiner/ihrer Patientin besonders segensreich wirken, da es sich in diesen Fällen tatsächlich meist um eine dichte Verschränkung somatischer und psychischer/dyadischer Einflussfaktoren handelt.

Lösungsansätze

Zwei wichtige Pfeiler in der Behandlung von Appetenzstörungen sind Sexualberatung bzw. Sexualtherapie und die heute verfügbaren pharmakotherapeutischen Optionen.

Einige praktische Gesichtspunkte stellen sich zudem häufig bei der Überlegung, ob und wie bei einer Appetenzstörung zu behandeln ist:

Eine wichtige Frage, die sich nicht nur theoretisch, sondern vielfach ganz praktisch stellt, ist die, ob fehlende Lust zur Sexualität überhaupt als „Störung“ zu sehen ist und Behandlungsbedarf impliziert. Das ist sicher nicht der Fall, solange das Empfinden von sexueller Neutralität in ein zufriedenes Lebens- und Selbstgefühl integriert ist. Therapeutischer Einsatz ist erst dann gefragt, wenn Patientinnen aufgrund eines Leidensdrucks, der aus unterschiedlichen Quellen stammen kann, zu einer Veränderung ihres Sexuallebens motiviert sind. Wir sollten uns also vor einer Pathologisierung einer normalen Variationsbreite des Sexualinteresses und vor einer unnötigen Stigmatisierung betroffener Frauen hüten.
Da wir anderseits immer wieder mit realem Leidensdruck und realen Wünschen nach Veränderung konfrontiert sind, ist es wichtig, den genauen Anlass der Hilfesuche und die Gründe, warum die Frau aktuell kommt und welche Wünsche sie wirklich mit Diagnostik und Therapie verbindet, herauszufinden.

Optionen bei körperlichen Faktoren

Liegen hormonelle Faktoren vor, kann der Frauenarzt/die Frauenärztin auf die Gabe von Östrogenen (lokal oder systemisch) und/oder Androgenen (Testosteronpflaster) zurückgreifen. Gibt es eine Komorbidität im Hinblick auf somatische (Diabetes, Hypothyreose, Hypertonie, Krebserkrankung u.a.) oder psychische (Depression, Angststörungen) Erkrankungen) so geht es da rum, wegen der Grunderkrankung adäquat zu behandeln bzw. (falls möglich) eine Anpassung oder Umstellung der Medikamente auf Substanzen mit weniger ungünstigen Auswirkungen auf das sexuelle Verlangen vorzunehmen. In solchen Fällen ist häufig eine Kooperation mit anderen FachkollegInnen notwendig und wichtig.

Sexualtherapeutische/psychotherapeutische Optionen

Je nach individueller Konstellation der Problematik kann die ganze Bandbreite psychotherapeutischer bzw. sexualtherapeutischer Interventionen zum Einsatz kommen. Zu überlegen ist, ob (zunächst) eher ein individualtherapeutischer Ansatz angezeigt ist, so bei Vorliegen traumatischer Erfahrungen und tief verwurzelter intrapsychischer Konflikte oder auch dann, wenn kein bzw. kein kooperationswilliger Partner vorhanden ist. Meist erfordern Appetenzprobleme aber früher oder später paartherapeutische Interventionen, sei es als Kommunikations- oder systemische Therapie ohne spezifischen Fokus auf die Sexualität oder als Sexualtherapie mit Konzentration auf die Sexualität.

Angesichts eher unbefriedigender (vor allem hinsichtlich ihrer Stabilität) Erfolge der klassischen Sexualtherapie, sind in den letzten 20 Jahren modifizierte, zum Teil multimodale Konzepte entwickelt worden, die stärker systemische oder auch kognitiv-behaviorale Elemente integrieren. Gerade bei Appetenzstörungen wird heute ein sehr viel individualisierteres und weniger standardisiertes Vorgehen angewendet, bei der die klassischen Sensualitätsübungen (sensate focus) oft erst deutlich später zur Anwendung kommen, nachdem der Frau wieder ein Zugang zu ihrer Sexualität und ihrem sinnlichen und erotischen Erleben möglich geworden ist. Ziel ist eine Stärkung der Selbstbestimmung der Frau, die in vielen Fällen Voraussetzung für eine lustvolle Hinwendung zur Paarsexualität ist.

Weiterführende Artikel

Dieser Artikel ist Teil einer Serie über weibliche Sexualstörungen. Lesen Sie dazu auch die Artikel:

Arzt-Patientinnen-Gespräch
Modelle weiblicher Sexualität
sexuelle Funktionsstörungen der Frau
Orgasmusstörungen
Therapie von Orgasmusstörungen
sexuelles Interesse