Testosteron, das wichtigste männliche Geschlechtshormon, spielt nicht nur in der Sexualität des Mannes eine wesentliche Rolle. Tritt ein Testosteronmangel auf, leidet nicht nur die Libido, sondern auch das allgemeine Wohlbefinden.

Im Gegensatz zu Frauen, die mit dem Beginn der Wechseljahre (Klimakterium) abrupt mit einem Abfallen ihrer Hormonspiegel leben müssen, sinkt der Testosteronspiegel des alternden Mannes über Jahre schleichend ab. Ab dem 40. Lebensjahr reduziert sich der Blutspiegel des wichtigsten männlichen Geschlechtshormons im Durchschnitt um 1,2 Prozent pro Jahr. In den USA sollen, Studien zufolge, rund 14 Millionen Männer über 45 unter einem Testosteronmangelsyndrom leiden, etwas mehr als die Hälfte der Männer weist die unten beschriebenen Symptome auf, aber nur rund zehn Prozent dieser Betroffenen erhalten eine Testosteronersatztherapie.

Jeder fünfte Mann ist betroffen
Für Österreich existieren keine aktuellen Daten, in Deutschland allerdings – auch das haben Studien gezeigt – weist jeder fünfte ältere Mann in hausärztlicher Behandlung einen niedrigen Testosteronspiegel auf. Die Zahlen für Österreich sind wahrscheinlich ähnlich. Wie viele der betroffenen Männer aber auch unter diesem Hormonmangel leiden, ist nicht bekannt.

Sehr häufig allerdings tritt ein Hypogonadismus bei Männern auf, die unter sogenannten Zivilisationskrankheiten, wie etwa Bluthochdruck (Hypertonie) und/oder Hypercholesterinämie (zu hoher Cholesterinspiegel) und/oder Diabetes mellitus Typ II leiden.

Testosteronmangel kann – muss aber nicht – zu nachfolgenden Symptomen führen:

• Müdigkeit
• Stimmungsschwankungen
• Libidomangel
• erektile Dysfunktion
• Infertilität
• abnehmende Muskelmasse
• Änderung der Fettverteilung
• Abnahme der Knochenmasse
• Reduktion kognitiver Eigenschaften

Um Aussagen über die Wirksamkeit medizinischer Interventionen treffen zu können oder um feststellen zu können, wie viele Menschen in der Bevölkerung unter bestimmten Erkrankungen leiden, werden wissenschaftliche Studien durchgeführt. Diese Studien unterliegen strengen Bestimmungen, damit die Studienergebnisse danach auch als „valide“ angesehen werden können. Es gibt verschiedene Studienmöglichkeiten, wie etwa „epidemiologische Studien“, die also auf bestimmte Eigenschaften oder Erkrankungen in bestimmten Bevölkerungsgruppen abstellen. Ein Beispiel: Um festzustellen, wie viele Menschen einer bestimmten Population (einer Bevölkerungsgruppe) an Brustkrebs erkranken, werden epidemiologische Studien durchgeführt, die diese Zahlen erheben. (Lesen Sie dazu auch den Artikel „Wissenschaftliche Studien – ein Überblick“).

So konnte mittels Studien auch festgestellt werden, wie viele Männer ab dem 40. Lebensjahr ein sogenanntes „Testosteronmangelsyndrom“ aufweisen und wie viele Männer „symptomatisch“ sind. Das bedeutet, sie leiden auch tatsächlich unter den beschriebenen Symptomen und mithin darunter, zu wenig männliche Geschlechtshormone zu bilden. Liegt zwar ein Testosteronmangel vor, der betroffene Mann leidet aber nicht unter diesem Mangel, so hat dieser Mangel auch keinen „Krankheitswert“, also wird in diesem Zusammenhang auch nicht von einem „Leiden“ gesprochen.

Leidet ein Mann unter einem Mangel an Testosteron und/oder zeigt eines oder mehrere der beschriebenen Symptome, so spricht die Wissenschaft von einem Hypogonadismus (Hypo, lat. „unter“, Gonaden, lat. Keimdrüsen (Hoden)). Neben diesem Begriff, der einfach die geringere Produktion von Testosteron beschreibt, hat sich eine Reihe von Begriffen eingebürgert, die das Testosteronmangelsyndrom beschreiben helfen sollen:

• Andropause (also das Gegenstück zur weiblichen Menopause)
• Androgenmangelsyndrom ADAM (Androgene sind männliche Hormone)
• partielles Androgenmangelsyndrom PADAM (weil es noch andere männliche Hormone gibt, die von dem Testosteronmangel nicht unmittelbar betroffen sind, deshalb „partiell“ also „teilweise“)
• Testosteronmangelsyndrom (TMS)
• Klimakterium virile (also die „männlichen Wechseljahre“)
• Late onset hypogonadism LOH (spät beginnende Unterfunktion der Keimdrüsen)

Um der beschriebenen Unterfunktion der Keimdrüsen entgegen zu wirken, wird seit einigen Jahren für Männer, die Symptome eines Testosteronmangelsyndroms aufweisen, eine Testosteronersatztherapie propagiert. Testosteron kann mittels Hautcremes aufgebracht oder injiziert werden, um einen solchen Mangel auszugleichen. Auch Pflaster, die auf die Haut des Hodens aufgebracht werden, können über Testosteron an die Haut abgeben. Da es bei der Anwendung dieser Pflaster allerdings sehr häufig zu allergischen Reaktionen an der Haut kam, werden Hormonpflaster nur noch selten eingesetzt.

Eine solche Hormonersatztherapie für den Mann kann sehr wirksam sein: Die erektile Dysfunktion bessert sich, die Muskelmasse und die –kraft nehmen wieder zu, die Fettverteilung verändert sich wieder und die Knochendichte nimmt zu. Auch eine Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten wird damit erreicht.
Keine Hormonersatztherapie?
Bislang allerdings musste eine Gruppe von Männern, auch dann, wenn sie unter einem Hypogonadismus litten, von der Hormonersatztherapie ausgenommen werden. Es ist die Gruppe jener Männer, die an einem Prostatakarzinom erkrankt ist. Hypogonadismus tritt häufig bei Männern mit einem Prostatakarzinom auf. In einer Studie konnte nachgewiesen werden, dass rund 18 Prozent der Patienten vor einer radikalen Prostatektomie erniedrigte Testosteronspiegel aufwiesen. Auch andere Studien zeigten ähnliche Ergebnisse. Bis zu einem Fünftel der Männer, die an einem Prostatakarzinom erkranken, weisen zu niedrige Testosteronspiegel auf.

Männern, die an einem Prostatakrebs erkrankt sind, wird vielfach die Vorsteherdrüse entfernt und/oder der Tumor bestrahlt und damit verkleinert. Im Anschluss an die Entfernung oder strahlentherapeutische Verkleinerung des Tumors werden häufig Medikamente verabreicht, die die Testosteronproduktion fast vollständig unterdrücken. Dies wird auch „chemische Kastration“ genannt und passiert deshalb, weil man davon ausgeht, dass das Hormon Testosteron für ein Wiederauftreten (Rezidiv) eines Prostatakarzinoms verantwortlich sein soll.

Diese Vermutung – die übrigens nie durch irgendwelche großen Studien bestätigt werden konnte – wurde bereits 1941 vom amerikanischen Arzt Charles Brenton Huggins (1901 – 1997) dargelegt, der an einem einzigen Patienten festgestellt hatte, dass eine Reduktion des Testosterons durch Kastration bzw. Östrogengabe zur Verkleinerung des metastasierten Prostatakarzinoms führt. Für diese Entdeckung wurde Huggins 1966 mit dem Nobelpreis für Medizin ausgezeichnet.

Huggins Arbeit ging um die ganze Welt und wurde zum sogenannten „Huggins-Mythos“. Prostatakrebspatienten erhalten bis heute eine Testosteronentzugstherapie, obwohl Huggins Vermutung bis dato nie auf einem hohen Evidenzgrad validiert wurde. Evidenzgrad bedeutet, es liegen viele randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Studien zu einem bestimmten Thema mit ähnlichen Ergebnissen vor.

Hingegen fand sich in bisher 18 publizierten (in nationalen und internationalen Fachjournalen veröffentlichten) Studien kein Zusammenhang zwischen einer Testosteronersatztherapie und dem Auftreten eines Prostatakarzinoms. Auch konnte bisher nicht nachgewiesen werden, dass ein hoher Testosteronspiegel ein höheres Risiko für ein Prostatakarzinom bedeutet. Vielmehr scheint es eher so zu sein, dass die maximale Stimulation eines Prostatakarzinoms bei niedrig normalen Testosteronwerten erfolgt.

Auch konnte inzwischen nachgewiesen werden, dass der Testosteronwert, wenn er vor der Operation (präoperativ) festgestellt wird, ein guter Indikator für das Wiederauftreten der Erkrankung nach der operativen Entfernung der Prostata ist. Zumindest gilt dies für jene Patienten, bei denen der Tumor auf die Prostata begrenzt ist. Niedrige Serumtestosteronwerte scheinen also durchaus nicht vor der Ausbildung eines Prostatakarzinoms zu schützen.

Warum das so ist, ist derzeit noch weitgehend unklar. Vermutet wird, dass das Prostatakarzinom die Testosteronproduktion vermindert. Wird die erkrankte Prostata entfernt, steigen die Testosteronwerte wieder. Das deutet wiederum darauf hin, dass eine Testosteronersatztherapie auch bei hypogonadalen Patienten mit einem hohen Risiko für ein Prostatakarzinom eine sichere Behandlungsoption darstellt.

Als Beispiel sei eine Studie von Rhoden und Morgenthaler zitiert. An dieser Studie nahmen 75 Männer mit erniedrigtem Testosteronspiegel teil. 55 Männer wiesen eine gutartige Prostatavergrößerung auf (benigne Prostatahyperplasie), bei 20 Männern war eine Vorstufe des Prostatakarzinoms diagnostiziert worden. Alle Patienten – entweder mittels Creme oder Injektion mit Testosteron behandelt und über einen Zeitraum von 12 Monaten nachbeobachtet. Die Testosteronwerte der Studienteilnehmer stiegen signifikant an, die PSA-Werte der betroffenen Männer dagegen zeigten auch nach 12 Monaten keinen Anstieg.

Dieses Protein (Eiweiß) wird von der Prostata freigesetzt und ist im Blut nachweisbar. Je höher dieser Wert, desto eher ist ein Prostatakarzinom nachweisbar. Bei Werten ab 4 ng/ml sollte der Patient weiter untersucht werden, um das Vorliegen eines Prostatakarzinoms zu diagnostizieren oder auszuschließen.
Ein niedrigerer Wert schließt jedoch ein Prostatakarzinom nicht aus. Ein erfahrener Untersucher/eine erfahrene Untersucherin wird also nicht nur den PSA-Wert, sondern auch das Alter, eventuelle Risikofaktoren und andere Parameter in seine/ihre klinische Einschätzung miteinbeziehen. Ein PSA unter 4 ng/ml schließt also ein Prostatakarzinom nicht von vornherein aus.

In einer weiteren Studie, an der insgesamt 40 Männer mit Hypogonadismus teilnahmen, erhielt eine Gruppe Testosteron, die andere Gruppe Placebo. Vor und sechs Monate nach der Behandlung wurde jeweils eine Prostatabiopsie durchgeführt. In der Gruppe der mit Testosteron behandelten Männer stiegen die Serumtestosteronwerte signifikant an, in der Placebogruppe (natürlich) nicht. In keiner der beiden Gruppen stiegen die PSA-Werte pathologisch an, es konnte kein erhöhtes Karzinomrisiko festgestellt werden.

2008 wurde im Rahmen der Jahrestagung der amerikanischen urologischen Gesellschaft eine weitere Studie vorgestellt, in der 154 hypogonadale Männer, die eine Testosteronsubstitution erhielten mit 160 eugonadalen Männern verglichen wurden. Es stellte sich heraus, dass die hypogonadalen Männer, die eine Hormonersatztherapie erhalten hatten, einen niedrigeren PSA-Wert aufwiesen, als die eugonadalen Männer, auch das Prostatavolumen in der substituierten Gruppe war kleiner. Die Studienautoren schlussfolgerten daher, dass unter einer Testosteron-Ersatz-Therapie keine erhöhte Inzidenz für Prostatakarzinome besteht.

Kleine Patientengruppen
Der bereits beschriebene „Huggins-Mythos“ führte also dazu, dass Männer mit einem Prostatakarzinom nach Entfernung bzw. strahlentherapeutischer Behandlung ihrer Erkrankung keine Testosteron-Ersatz-Therapie erhalten durften, weil man Angst vor einem Wiederauftreten der Krebserkrankung hatte. Es liegen bisher vier Studien vor, die dies untersucht haben und diese Theorie in Frage stellen. Allerdings muss einschränkend festgehalten werden, dass die Anzahl der Studienteilnehmer in diesen vier Studien recht klein war, die Studien daher nur eine eingeschränkte Aussagekraft aufweisen.

Nichts desto weniger zeigte sich nur in einer der vier Studien nach Testosterongabe ein Anstieg des PSA-Wertes. In den anderen drei Studien konnte zwar ein signifikanter Testosteronanstieg unter Testosteron-Ersatz-Therapie beobachtet werden, die PSA-Werte stiegen bei den Patienten jedoch nicht an.

Risiko gering
Eine ganz aktuelle Studie (2009), die im Rahmen der Jahrestagung der amerikanischen urologischen Gesellschaft vorgestellt wurde, untersuchte ebenfalls das Risiko einer Testosteronsubstitution nach einer radikalen Prostatektomie. 22 Patienten nahmen an dieser Studie teil. 21 der Patienten wiesen ein organbegrenztes Karzinom auf. Allen Patienten war durchschnittlich ein Jahr vor Beginn der Testosterontherapie die Prostata operativ entfernt worden. Die Testosteron-Ersatz-Therapie dauerte durchschnittlich zwei Jahre, bei einem Patienten wurde nach Beendigung der Behandlung ein Wiederauftreten des Prostatakarzinoms diagnostiziert.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie, an der 31 Männer mit Prostatakarzinom teilnehmen, die sich zuvor einer Strahlenbehandlung ihres Tumors unterzogen hatten. Die Patienten erhielten Testosteron entweder transdermal oder intramuskulär. Nach 54 Monaten wurden die Patienten erneut untersucht – bei keinem Patienten war das Prostatakarzinom erneut aufgetreten. Ein Patient wies einen erhöhten PSA-Wert auf.

Nicht alle Männer, die unter einer erektilen Dysfunktion leiden, sprechen auf PDE-5-Hemmer an. Diese Situation tritt besonders häufig bei hypogonadalen Männern auf. Werden diese Männer mit Testosteron behandelt, sprechen sie danach oft auf die erektionssteigernden Medikamente an. Eine Studie, an der 521 hypogonadale Männer teilnahmen, untersuchte, ob eine zusätzliche Gabe von Testosteron zu einem PDE-5-Hemmer die Ansprechrate auf das Medikament erhöhen könnte. Wie sich herausstellte, trifft dies zu. Etwa die Hälfte der Studienteilnehmer erhielt nicht nur einen PDE-5-Hemmer sondern auch eine Testosteron-Ersatz-Therapie. Diese Patientengruppe sprach signifikant besser auf den PDE-5-Hemmer an, als die Gruppe, die ausschließlich den PDE-5-Hemmer einnahm. Weitere Studien kamen zu ähnlichen Ergebnissen.

Besonders wichtig für die Ausbildung einer Erektion ist übrigens nicht das Testosteron, sondern das Dihydrotestosteron (DHT), ein Metabolit des Testosterons und die biologisch aktivste Form des Testosterons. Testosteron wird Hoden gebildet und danach mit Hilfe eines Enzyms in Dihydrotestosteron umgewandelt. Der Großteil des DHT wird in der Prostata gebildet. Wird die Prostata auf grund einer Krebserkrankung entfernt, ist es nicht verwunderlich, wenn die betroffenen Patienten, auch wenn nervenschonend operiert wird, danach Erektionsprobleme aufweisen.

Für die traditionelle Ansicht, höhere Testosteronspiegel stellten einen Risikofaktor für Prostatakarzinome dar, existieren derzeit so gut wie keine stichhaltigen Indizien. Die aktuelle Datenlage (also die Zusammenschau aller relevanten Studien zu diesem Thema) stuft die Testosteron-Ersatz-Therapie als sicher ein. Die Wahrscheinlichkeit ein Prostatakarzinom zu entwickeln, liegt unter einer Testosteron-Ersatz-Therapie bei etwa einem Prozent.

Auch wenn die Datenlage derzeit noch verhältnismäßig „dünn“ ist, kann doch festgestellt werden, dass eine Testosterontherapie bei Patienten mit einem Prostatakarzinom nach einer Behandlung (Operation, Strahlentherapie) voraussichtlich als sicher eingestuft werden kann.

Die schleichende Abnahme des Testosterons mit zunehmendem Alter wird mehr und mehr als Problem des alternden Mannes gesehen. Immer häufiger suchen Männer ab 45 Jahren ihren Arzt/ihre Ärztin auf, weil sie unter zu niedrigen Testosteronwerten leiden und Symptome verspüren. So kann es etwa zu Depressionen, Libidostörungen, erektiler Dysfunktion und Osteoporose kommen, wenn der Testosteronspiegel über einen langen Zeitraum abnimmt, bzw. zu niedrig ist.

Seit noch nicht allzu langer Zeit ist bekannt, dass Testosteron auch für die Erhaltung der erektilen Funktion wichtig ist und zudem das Ansprechen auf PDE-5-Hemmer verbessern kann.

In der vorliegenden Studienliteratur finden sich keine Hinweise auf ein vergrößertes Prostatakrebsrisiko unter einer Testosteron-Ersatztherapie. Auch bei Männern, die nach einer Entfernung oder Strahlenbehandlung ihres Prostatakarzinoms mit einer Testosteron-Ersatztherapie behandelt wurden, wurde kein Wiederauftreten der Krebserkrankung beobachtet. Es wird daher zur Diskussion gestellt, ob die Verweigerung einer Testosteron-Ersatz-Therapie beim hypogonadalen Mann nach Prostatakrebsbehandlung weiterhin zu rechtfertigen ist.

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