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Tabuthema Harninkontinenz

Der unwillkürliche Verlust von Harn stellt auch im 21. Jahrhundert eines der größten medizinischen Tabus dar. Während die Einführung von Sildenafil zur Therapie der erektilen Dysfunktion eine weitgehende Enttabuisierung sexueller Probleme eingeleitet hat, ist die Dunkelziffer jener, die unter Harninkontinenz leiden und darüber verschämt schweigen unverändert groß.

Leicht lässt sich diese Problematik am Besuch von Laienvorträgen darstellen. Während sich 2009 schon ein paar Dutzend Zuhörer (-innen) in einen Vortragsraum wagen, wo über Erektionsprobleme gesprochen wird, kann man jene an zwei Händen abzählen, wenn es um Harninkotinenz geht. Zu groß ist noch die Angst und Scham, als Betroffene geoutet zu werden.

Denkt man über Harninkontinenz nach, dann assoziiert man damit neben der bereits erwähnten Dunkelziffer oder Angst und Scham noch immer Statements wie „diese ist Ausdruck des natürlichen Alterungsprozesses, der zu akzeptieren sei“, man beobachtet den Verlust an Selbstachtung und Selbstvertrauen, den Verlust der Kontrolle über seinen Körper und erlebt die Angst vor Stigmatisierung. Man sieht vor allem ältere Menschen, die dadurch in die Einsamkeit und Isolation gedrängt werden, aber auch die immensen Kosten, die in den kommenden Jahren auf uns zukommen werden.

Kosten

2025 werden in Europa 116 Millionen Menschen älter als 60 Jahre (2001: 84 Mio.) und fast 48 Millionen älter als 80 Jahre alt sein (2001: 26.3 Mio.).

Kostenschätzungen in der Bundesrepublik Deutschland sprechen bei einer Prävalenz von drei Prozent schwer Betroffener von 2.7 bis 3.6 Milliarden Euro für Hilfsmittel wie Einlagen, etc., bei einer Prävalenz bei den über 65-jähringen von 15 Prozent von 2.36 bis 3.15 Milliarden Euro.

Die Krankenhauskosten bei einem Liegetag pro Inkontinenter(m) und pro Infekt pro Jahr werden 636.6 Milliarden bei den drei Prozent schwer Betroffenen und 555.3 Milliarden Euro bei jenen 15 Prozent, die älter sind als 65, betragen. Für die Kosten der Pflege in Heimen werden für sechs Prozent der älter als 65-jährigen Menschen bei geschätzt 40 Prozent inkontinenzbedingter Heimeinweisungen 157.656 Milliarden Euro veranschlagt.

Sicher, Österreich ist kleiner als Deutschland, aber selbst wenn man das übliche Verhältnis 1:10 anlegt, ergeben sich erschreckende Zahlen für die zu erwartenden Kosten.

Nach Angaben der Medizinischen Kontinenzgesellschaft Österreich litten 2008 in Österreich mehr als eine Million Menschen am Tabuthema Nummer eins, an der Harninkontinenz. Hochgerechnet auf den größer werdenden Anteil von Menschen, die in den kommenden Jahrzehnten älter als 60 Jahre alt sein werden und bei einem gleichzeitig weiter bestehenden Mangel an Aufklärung der Betroffenen findet sich hier die Grundlage für einen menschlichen und medizin-ökonomischen Tsunami.

Angst und Scham

Die Harninkontinenz ist Auslöser verschiedenster Ängste und beeinflusst eine Vielzahl von Bereichen und Faktoren, die für das soziale Wesen „Mensch“ wichtig sind. Es beginnt mit einer psychischen Belastung (Angst, Scham, Depression), einer Verminderung der sexuellen Aktivitäten und Verlust an Selbstvertrauen. Harninkontinenz beeinträchtigt die soziale Interaktion, die/der Betroffene zieht sich zurück und/oder wird ausgegrenzt, was wiederum zu einem Verzicht von Freizeitaktivitäten, zu einem Verlust der sozialen Kontakte und einer erhöhten Abhängigkeit von Dritten führt (Abb. 1).

Belastung

Eine Umfrage unter 112 betroffenen Frauen und Männern, wie sie die mit Harninkontinenz assoziierten Belastungen reihen würden, zeigte, dass

• 26 von ihnen unter Angst und Unsicherheit litten und
• jeweils 21 über den Kontrollverlust, Wut, Ärger und eingeschränkte soziale Aktivitäten klagten.

Weitere Belastungen waren

• verstärkte Hygiene (12),
• Scham (9),
• Unwohlsein und Erschöpfung (5),
• Probleme mit der Partnerschaft und dem Sex (4),
• die Toilettensuche (4),
• eingeschränkte soziale Beziehungen (3) und
• der Geruch (2).

Diese Belastungen lassen sich in vier Ebenen aufteilen:

1. Die psychische mit Angst, Kontrollverlust, Wut, Ärger und Scham,
2. die soziale mit den eingeschränkten sozialen Aktivitäten und Beziehungen, den Partnerschaftsproblemen (Sexualität),
3. die Verhaltensebene (verstärkte Hygiene, Toilettensuche, Aufbewahrungs- und Transportprobleme) und
4. die körperliche Ebene mit Unwohlsein/Erschöpfung, Entzündungen, Schmerzen und dem Geruch.

Differenziert nach dem Geschlecht sieht man, dass 51 Prozent der Frauen über Angst und 30 Prozent über Kontrollverlust/Wut/Ärger klagten, während es bei den Männern mit 37 Prozent Angst und 53 Prozent Kontrollverlust/Wut/Ärger genau umgekehrt war.

95 Prozent der Frauen litten unter den eingeschränkten sozialen Aktivitäten, während die männlichen Betroffenen je einem Drittel die drei Belastungen der sozialen Ebene werteten.

100 Prozent der Männer gaben die verstärkte Hygiene als Belastung an (Frauen 67 Prozent) und 37 Prozent der Frauen die vermehrte Toilettensuche.

Die Zahlen für die körperliche Ebene: Unwohlsein/Erschöpfung: Frauen 60, Männer 67 Prozent, Entzündungen/Schmerzen: Frauen 20% (Männer: 0) und Geruch: Frauen 20 Prozent, Männer 33 Prozent.

Unterschiedliche Anatomie

Um Zahlen für die Prävalenz der Harninkontinenz, der überaktiven Blase (Over-active-Bladder - OAB) und der Lower-Urinary-Tract-Symptoms (LUTS) zu erhalten, wurde die EPIC-Studie mit mehr als 19.000 TeilnehmerInnen durchgeführt.

• 59,2 Prozent der Frauen litten an Speicherstörungen der Harnblase (51,3 Prozent der Männer),
• 54,5 Prozent der Frauen unter Nykturie (Männer: 48.6 Prozent),
• aber 25,7 Prozent der Männer an Entleerungsstörungen (Frauen: 19,5 Prozent) und
• 16,9 Prozent an postmiktionellen Symptomen (Frauen: 14.2 Prozent).

Diese Zahlen zeigen zwar, dass mehr Frauen an Speicherstörungen (Inkontinenz, OAB) leiden als Männer, dass aber auch der Unterschied mit 59 zu 51 Prozent nicht so deutlich ist, wie man erwarten würde. Dass Männer mehr an Entleerungsstörung und LUTS leiden, lässt sich leicht mit der unterschiedlichen Anatomie erklären.

Angleichung im Alter

Das Robert-Koch-Institut veröffentlichte 2007 (Abb. 2) Zahlen zur Häufigkeit der Harninkontinenz aufgeschlüsselt nach dem Lebensalter. Während über die Dekaden hinweg Frauen häufiger betroffen sind (die Unterschiede reichen bis zum 2.5-fachen in der 7. Dekade = 10 Prozent Männer zu 25 Prozent Frauen), nähern sich die Säulen in der 8. Dekade und bei den Menschen älter als 80 deutlich an (Frauen/Männer = 30/24 Prozent bzw. 33/29 Prozent), wobei die Ursache bei den Männern im höheren Alter auch eine iatrogene (Stichwort: Prostata-OP) ist.

Formen der Harninkontinenz

Wir unterscheiden drei Formen der Harninkontinenz.

Belastungsinkontinenz Bei der Belastungs- (früher: Stress-) Inkontinenz ist der/die PatientIn auf Grund eines geschwächten Beckenbodens nicht in der Lage, plötzliche Druckerhöhungen im Bauchraum abzufangen.

Dranginkontinenz Bei der Drang- (auch: Urge-) Inkontinenz wird der Harndrang so groß, dass er nicht mehr beherrscht werden kann.

Mischform Bei der dritten Form handelt es um eine Mischform der beiden ersten.

Geschlechtsspezifische Häufigkeit

Eine genaue Beleuchtung der geschlechtsspezifischen Prävalenz der Subtypen der Harninkontinenz bei PatientInnen, die älter als 60 Jahre sind, fördert interessante Zahlen zu Tage. Bei der Frau überwiegen mit je 40 Prozent die Belastungs- und die Mischinkontinenz, während die Prävalenz für die Dranginkontinenz beim Mann 85 Prozent beträgt, gefolgt von der Misch- mit 10 Prozent und der Belastungsinkontinenz mit 5 Prozent. Postmiktionelles Nachträufeln (nach dem Toilettenbesuch) ist beim Mann die zweithäufigste Inkontinenzform (Frau: 16 Prozent), an dritter Stelle die nächtliche Inkontinenz mit 16 Prozent.

Diagnose

Die Basisdiagnostik umfasst neben der gezielten Anamnese und der klinischen Untersuchung die Harnuntersuchung, ein Miktionstagebuch (Miktions- UND Trinkprotokoll) und eine sonographische Restharnbestimmung.
Bei den Behandlungszielen kennen wir drei Kontinenzlevel:

1. die unabhängige Kontinenz,
2. die soziale Kontinenz, die mit Hilfsmitteln wie Vorlagen etc. erreicht wird, und
3. die abhängige Kontinenz, die nur mit Hilfe Dritter gelingt.

Therapie

Die konservative (nicht-operative)Therapie umfasst fünf Gruppen von Maßnahmen:
1) Allgemeinmaßnahmen 2) Verhaltenstherapie 3) Medikamentöse Therapie 4) Funktionelle Elektrostimulation 5) Katheterismus

Allgemeine Maßnahmen

Zu den Allgemeinmaßnahmen zählen Mobilisation, Motivation und Beratung ebenso wie die Optimierung der übrigen Medikation (z.B. internistische, neurologische Medikamente) und der Flüssigkeitsbilanz. Die Sanitäreinrichtungen müssen dem körperlichen Zustand des/der PatientIn entsprechend angepasst, und Krankheitsbilder wie subvesikale Obstruktionen (Einengungen unterhalb der Blase) und chronische oder rezidivierende (wiederkehrende) Harnwegsinfekte beseitigt werden.

Im Rahmen der Verhaltenstherapie wird der/die PatientIn angeleitet, die Harnblase korrekt und in regelmäßigen Abständen zu entleeren (Miktions- und Toilettentraining). Mit Hilfe des Beckenbodentrainings sollen die trainierbaren Reserven der Beckenbodenmuskulatur aktiviert und damit der Belastungsinkontinenz entgegengewirkt werden.

Eine Vielzahl von Anticholinergika kommt bei der Therapie der Dranginkontinenz zum Einsatz. Bei durch Hormonmangel bedingten Veränderungen der Vulva unterstützen topische Östrogene (Salben, die Östrogene enthalten) die anticholinerge Therapie. Duloxetin-HCl, ein Serotonin- und Noradrenalin-Re-Uptake-Hemmer (Yentreve®) bietet eine orale Therapieoption der Belastungsharninkontinenz. Nach Ausschluss einer kardialen Ursache der nächtlichen Polyurie kann Desmopressin unter strenger Kontrolle der Serum-Elektrolyte verwendet werden.

Die funktionelle Elektrostimulation ist eine konservative Möglichkeit zur Unterstützung entweder der medikamentösen Therapie der Dranginkontinenz und/oder der physikalischen Therapie (Beckenbodengymnastik) der Belastungsharninkontinenz.

Große, operativ oder medikamentös nicht behebbare Restharnmengen, neurogene Blasenentleerungsstörungen machen einen Katheterismus notwendig, wobei dem intermittierende Selbstkatheterismus (ISK) der Vorzug zu geben ist. Ist der/die PatientIn körperlich oder geistig dazu nicht in der Lage, dann sorgt entweder der suprapubische (durch die Bauchdecke) oder der transurethrale (durch die Harnröhre) Dauerkatheter für eine sichere Harnableitung.

Die operative Therapie erfolgt auch aufgrund der notwendigen erweiterten Diagnostik (urodynamische Abklärung) an dafür spezialisierten Zentren. Indikationen zur Operation sind die Beseitigung von subvesikalen Obstruktionen oder kontinenzverbessernde Operationen, z.B. bei der Frau Suspensionsplastiken, Schlingenoperationen oder eine „adjustable continence therapy“-Operation.

Gender Aspekte

Die Basis der geschlechtsspezifischen Behandlungsstrategien ist die unterschiedliche Anatomie des unteren Harntrakts.

Bei der Frau Die Behandlung der Belastungsharninkontinenz der Frau beginnt mit Beckenbodengymnastik, unterstützt durch intravaginale Konen unterschiedlichen Gewichts, medikamentöser Therapie und/oder mit Elektrostimulation, und endet bei der operativen Rekonstruktion des Beckenbodens.

Beim Mann Die Drangharninkontinenz des Mannes könnte bei restharnfreier Miktion anticholinerg, mittels Kondomurinal oder mit einer Kombination von Anticholinergikum und Katheter behandelt werden.

Bei der chronischen Harnretention (Harnverhaltung) ist für die Frau der ISK das Mittel der Wahl, beim Mann die Blasenhalsinzision oder die transurethrale Prostataresektion.

Wichtig!

2008 litten mehr als eine Million Menschen in Österreich an einer Form der Harninkontinenz. Aufklärung und Information können helfen, einen Leidensweg zu stoppen oder ihn zu verhindern. Unbehandelt führt die Harninkontinenz zu sozialer Isolation, Verlust der Selbstachtung, Verlust von sozialem und sexuellem Leben, Depression und zu körperlichem und geistigem Abbau. Drastisch formuliert ein „Oneway to hell“, an dessen Ende die Überweisung in ein Pflegeheim steht.

Bitte fragen Sie daher beim ärztlichen Anamnesegespräch nach Lösungsmöglichkeiten, Harninkontinenz ist keine „natürliche“, d.h. durch den Alterungsprozess verursachte, zu akzeptierende Veränderung. Wir können etwas dagegen tun!

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