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Hyperprolaktinämie beim Mann

Prolaktin (PRL) ist ein Hormon aus dem Hypophysenvorderlappen. Bei der Frau ist es am Ende der Schwangerschaft deutlich erhöht, was die Milchbildung nach der Geburt ermöglicht. Die Funktion von Prolaktin beim Mann hingegen ist derzeit noch nicht genau bekannt. Obwohl Prolaktin in zahlreichen physiologischen Abläufen eine Rolle spielt, verursacht der Mangel oder das Fehlen von Prolaktin beim Mann keine klinischen Symptome. Krankhafte Bedeutung erlangt Prolaktin nur, wenn es zu einer chronischen Prolaktinerhöhung kommt: zu einer Hyperprolaktinämie.

Definition

Als Hyperprolaktinämie bezeichnet man einen zu hohen Prolaktinspiegel im Blut.

Häufigkeit

Hyperprolaktinämie kommt bei etwa ein bis zwei Prozent der Männer vor.

Symptome

Im Rahmen eines Prolaktin produzierenden Hypophysentumors kommt es häufig zu einem Hypogonadismus. Das kann beim Mann sowohl zu Libidostörungen, Verringerung des Ejakulatvolumens als auch zu Erektionsstörungen führen, letztere auch infolge einer direkten Schwellkörperfunktionsstörung. Ein erhöhtes Prolaktin kann auch Ursache von Fruchtbarkeitsstörungen sein.

Ebenfalls kann es zur verzögerten Pubertät kommen, zu einer Gynäkomastie, zu Osteoporose und selten zu Galaktorrhoe.

Ursachen

Eine Hyperprolaktinämie wird entweder durch Prolaktinome ausgelöst, oder tritt als Nebenwirkung mancher Arzneimittel (besonders Psychopharmaka) auf.

Erhöhende Wirkung des Serum-Prolaktinspiegels:

Physiologisch:
durch körperliche Belastung, Stress, Geschlechtsverkehr, eiweißreiche Mahlzeiten, Alkoholkonsum, Schlaf, Hypoglykämie, Östrogene, GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormon), Beta-Endorphine, Serotonin, Leptin, MSH, VIP, Arginin, Angiotensin II, EGF, Vitamin D.

Pathologisch:

Prolaktinome,
Dopaminmangel bei Störungen im Hypothalamus und des portalen Transportes („Stalk effect“),
Hypothyreose,
chronische Niereninsuffizienz,
Leberzirrhose,
Bronchus- und Nierenzellkarzinomen

Medikamentös:
Antidepressiva, Neuroleptika, Metoclopramid, Ranitidin, Cimetidin, Clonidin, Antihypertensiva (Alpha-Methyldopa, Reserpin, Verapamil), Methadon, Morphin, H2-Blocker, Östrogene

Klinisch relevante Erhöhungen finden sich am häufigsten bei Neuroleptika-Einnahme oder Prolaktinomen, seltener bei Antidepressiva und bei Hypophysenadenomen. Bei letzterem wird durch Druck auf einen Teil der Hypophyse die Abgabe der Regulationshormone aus dem Organ ins Blut eingeschränkt oder unterbrochen (Hypophysenstielkompression), was zur (oft nur milden) Hyperprolaktinämie führen kann.

Patienten mit Hyperprolaktinämie, aber ohne urologische bzw. andrologische Symptome oder Auffälligkeiten sollten durch den Endokrinologen abgeklärt werden.

Serumprolaktinspiegel

(Angaben des Arbeitskreises für Andrologie und sexuelle Funktionsstörungen der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie)

< 20 ng/ml: Normwert
< 40 ng/ml: „stressbedingt“ (2. Blutabnahme über Venflon)
30-40 ng/ml: Hypothyreose (Normalisierung innerhalb von Wochen)
25-100 ng/ml: medikamentös induziert (Normalisierung innerhalb von Tagen)
50-125 ng/ml: „Stalk effect“ (Dopaminmangel bei Störungen im Hypothalamus und des portalen Transportes)
100-250 ng/ml: Mikroprolaktinom (< 10 mm)
> 250 ng/ml: Makroprolaktinom (> 10 mm)
>> 1000 ng/ml: „Giant prolactinoma“ (> 40 mm) (extraselläres Wachstum, Infiltration in Sinus cavernosus, Verdrängung). Die Tumorgröße hängt nicht mit dem Prolaktinspiegel zusammen.

Therapie

(Empfehlung des Arbeitskreises für Andrologie und sexuelle Funktionsstörungen der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie)

Die Indikation zur Therapie ergibt sich prinzipiell aus den Symptomen des Patienten.
Eine Therapieindikation ist Osteopenie oder Osteoporose. Keine Indikation ist das Vorliegen eines OAT-Syndroms (OligoAsthenoTeratozoospermie) mit Prolaktinspiegeln < 40 ng/ml, da keine Spermiogrammverbesserung zu erwarten ist.

Therapieziel

Das Therapieziel ist die

Wiederherstellung der gestörten Hormonachse und in weiterer Folge
eine Normalisierung des Spermiogramms und der Beschwerden durch das Androgendefizit,
Rückbildung des Adenoms und der Kompressions-Folgeerscheinungen,
sowie die Verhinderung der Osteoporose.

Therapieoptionen sind die neurochirurgische Intervention und die medikamentöse Therapie mit Dopaminagonisten.

Neurochirurgische Eingriffe

Mikroprolaktinome können mit einer Heilungsrate von 73-90 % neurochirurgisch saniert werden. Über diese Alternative zur eventuell lebenslang nötigen medikamentösen Therapie sollte der Patient informiert werden.
Eine Indikation zur neurochirurgischen Intervention ist weiters zu stellen bei Unverträglichkeit von Dopaminagonisten, Resistenz, fehlender Compliance oder fehlender Möglichkeit zu Langzeittherapie und -kontrolle,
weiters bei akuter Tumorblutung.

Als Kontraindikation zur Operation gilt die extraselläre Ausbreitung des Tumors.

Therapie mit Dopaminagonisten

Die Therapie erster Wahl ist jedoch die orale Therapie mit Dopaminagonisten. In vergleichenden Studien ist Bromocriptin dem Cabergolin in Wirkung und Nebenwirkung unterlegen und wurde daher von dieser Substanz abgelöst. Cabergolin ist ein selektiver Dopamin-D2-Agonist mit langer Halbwertszeit, somit ist eine ein- bis zweimalige Einnahme pro Woche ausreichend.

Gestartet wird mit einer Initialdosis von 0,5 mg 1-2× pro Woche, Steigerung nach 1/2/8 Wochen (bis zur Normalisierung des Prolaktinspiegels), die maximale Dosierung ist bei 3,5 mg pro Woche erreicht.

Eine Resistenz auf Cabergolin entwickeln 10-18 % der Patienten. Eine fehlende Tumorreduktion nach 6 Wochen Therapie gilt bereits als hohes Risiko für Resistenz. Cabergolin wirkt teilweise bei Bromocriptin-Resistenz.

Zusatztherapie

Bei zu langsamer Wiederherstellung eines normalen Testosteronspiegels kann ergänzend eine

Testosteronsubstitution begonnen werden,
bei Kinderwunsch eventuell zusätzlich eine HCG-Therapie oder HMG-Therapie.
Auch die Substitution mit Schilddrüsenhormonen oder Kortison kann nötig sein.
Zur Therapie einer Osteoporose soll frühzeitig der Beginn einer spezifischen Therapie erwogen werden, da die Dopaminagonisten keinen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel haben und die Wiederzunahme der Knochendichte erst Monate bis zwei Jahre nach Prolaktin-Normalisierung erreicht wird!

Kontrollen

Kontrollen sind prinzipiell lebenslang durchzuführen, empfohlen wird eine Kontrolle des Prolaktins (zur Dosisfindung) nach einer, zwei, acht und zwölf Wochen, danach über zwei Jahre hinweg halbjährlich, anschließend jährlich.

Hypophysenhormone, Testosteron, Spermiogramm und andere Parameter sind individuell zu kontrollieren, MRT-Kontrollen (je nach Ausgangsbefund und Verlauf) eventuell nach sechs Wochen (keine Verkleinerung des Prolaktinoms nach sechs Wochen gilt als hohes Risiko für Resistenz), weiters nach drei und sechs Monaten, anschließend jährlich; bei Mikroprolaktinomen nur jährlich.

Mögliche Absetzung der Therapie

Ein Absetzversuch der medikamentösen Therapie kann nach einer Therapiedauer von mindestens zwei Jahren unternommen werden, wenn sich das Prolaktin normalisiert hat, der Tumor rückgebildet oder zu mehr als der Hälfte geschrumpft ist.

Weiters muss ein Abstand von mehr als fünf Millimeter zur Chiasma opticum bestehen, es darf keine Invasion in den Sinus cavernosus oder andere benachbarte Strukturen vorliegen und es muss die Compliance für regelmäßige Kontrollen gewährleistet sein.

Rezidive sind auch nach einer Therapiedauer von mehr als 2-5 Jahren bei 24-36 % der Patienten zu erwarten!

Quelle

J UROL UROGYNÄKOL 2008; 15 (Sonderheft 6), W. Costamoling, E. Plas

Weiterführender Artikel

Über das Prolaktinom bei der Frau lesen Sie bitte hier