Das Hamburger Modell der Paartherapie bei sexuellen Störungen

Der folgende Textauszug aus dem Buch “Paartherapie bei sexuellen Störungen” wurde mit freundlicher Genehmigung der AutorInnenen und des Verlages gestattet.

Das Hamburger Modell der Paartherapie (Arentewicz u. Schmidt 1980, 1986, 1993) wurde auf der Basis der Ansätze von Masters und Johnson (1970), Lobitz und LoPiccolo (1972), Kaplan (1984) und anderen von unserem Therapeutlnnenteam an der Hamburger Abteilung für Sexualforschung entwickelt und schon in den 70er Jahren aufwändig empirisch überprüft (Arentewicz u. Schmidt 1980, 1986).

Zu diesem Zeitpunkt dominierten bei den heterosexuellen Paaren, die professionelle Hilfe suchten, noch die klassischen sexuellen Funktionsstörungen, d. h. bei Männern Erektions- und Ejakulationsprobleme, bei den Frauen Erregungs- und Orgasmusprobleme und <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus (Scheidenkrampf).

Für deren Behandlung wurde dieses Paartherapie-Konzept ursprünglich auch entwickelt. Das Konzept hat sich in den vergangenen dreißig Jahren bewährt und damit die Hoffnungen, die sich auf die hohen klinisch-empirisch erhobenen Erfolgsraten gründeten, weitgehend erfüllt. Es bot aber auch genügend Raum für die Flexibilität, die notwendig war, um sich den gewandelten gesellschaftlichen und klinischen Bedingungen zu stellen (Hauch 2004b).

Entwicklung des Therapiemodells

Das Hamburger Therapeutlnnenteam sah sich gleich zu Beginn der Arbeit mit den vielversprechenden Ansätzen aus den USA vor die Herausforderung gestellt, diese Konzepte für die eigenen Arbeitsbedingungen zu adaptieren.
Masters und Johnson hatten ihr Konzept im ländlich strukturierten mittleren Westen der USA in den als sexualrestriktiv bekannten 50er und 60er Jahren entwickelt. Hamburg war Anfang der 70er Jahre eine westdeutsche Großstadt, in der die sog. „sexuelle Liberalisierung" nicht nur die öffentliche Meinung durchdrungen, sondern auch schon weite Teile der Bevölkerung und damit das eigene Klientel erreicht hatte.

Darüber hinaus war die Abteilung für Sexualforschungt an der damaligen „psychiatrischen und Nervenklinik des Universitätsklinikums Hamburg" angesiedelt, sodass es von Anfang an illusorisch gewesen wäre, sich auf die Behandlung von Paaren zu beschränken, die nur unter sexuellen Funktionsstörungen litten, wie die Indikationskriterien der US-amerikanischen Kolleglnnen nahe legten, und entsprechend solche mit schweren Partnerkonflikten und/ oder neurotischer Problematik auszuschließen.

Vielmehr waren wir sogar immer wieder auch mit Paaren konfrontiert, bei denen gravierende psychiatrische Erkrankungen eine Rolle spielten. Von daher war klar, dass in unserer Konzeptualisierung psychoedukative Elemente und Informationsvermittlung im Sinne von Sexualaufklärung im Stellenwert hinter den zentralen Gesichtspunkten der psychotherapeutischen Bearbeitung und einem entsprechend psychodynamischen Verständnis im Hinblick auf Funktion und Bedeutungsgehalt der jeweils vorliegenden Problematik zurücktraten.

Diese Aspekte sind ausführlich und in zunehmender Ausdifferenzierung über die drei Auflagen von „Sexuell gestörte Beziehungen" (Arentewicz u. Schmidt 1980, 1986, 1993) gewürdigt, bilden sich. aber bestenfalls in Ansätzen in der Formulierung des Manuals (Hauch et al. 7980, 1986, 1993) ab.

Dabei spielt sicher eine Rolle, dass es in den 70er Jahren, anders als heute, ein einigermaßen umstrittenes Vorgehen war, ein psychotherapeutisches Konzept in manualisierter Form zu publizieren. So entschieden wir uns erst nach langem Abwägen das Manual, das zunächst nur für den „Hausgebrauch" gedacht war, in die Publikation über unser Konzept der Paartherapie einzubeziehen. Die Ausdifferenzierung des konkreten therapeutischen Vorgehens erfolgte vor allem vor dem Hintergrund zunehmender Erfahrung durch die Reflexion der Arbeit mit den Verhaltensvorgaben unter psychoanalytischer Supervision.

Die Mehrzahl der sich entwickelnden schrittweisen Modifikationen der therapeutischen Techniken war zunächst aber so subtil und schwer fassbar, die Struktur des Manuals dagegen so klar auf Zielorientierung angelegt, dass wir uns bei den Bearbeitungen bis einschließlich der Ausgabe 1993 weitgehend auf die Aufnahme bzw. Ausweitung ganzer Abschnitte beschränkten, z. B. die Integration der körperlichen Selbsterfahrung auch für Männer zu berücksichtigen, die nicht Symptomträger waren. Die umfassende Integration der vielfältigen Modifikationen erfolgt erstmals mit dem hier vorgestellten, völlig neu bearbeiteten Manual.

Das Konzept bei der Paartherapie nach dem Hamburger Modell

Zentrale Elemente der Paartherapie

1. Das Paar wird behandelt
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Dieses Prinzip wurde von Masters und Johnson übernommen und findet sich in vielen Ansätzen zur Behandlung sexueller Funktionsstörungen wieder(Wiedermann 1998, Schmidt 2001).

Masters und Johnson setzten die/den PartnerIn ohne manifeste Symptombildung eher als eine Art Hilfstherapeutin ein (vgl. z. B. auch Kockott u. Fahrner 2004).

Wir jedoch verstehen die sexuelle Problematik als eine Störung, die sich in der Beziehung des jeweiligen Paares manifestiert, auch wenn nur bei einem/ einer eine manifeste Symptombildung vorliegt.

Ihr kann eine wichtige Stabilisierungsfunktion für die jeweilige Partnerschaft bzw. die psychische Balance der Beteiligten zukommen.

Dabei gehen wir davon aus, dass die individuell biographischen Erfahrungen, gerade auch die frühen Beziehungserfahrungen beider Partnerinnen bei der Partnerwahl zum Tragen kommen und zumindest bei länger dauernden Partnerschaften eine bedeutsame Rolle spielen, sowohl im Hinblick auf konstruktive wie auch auf destruktive Strukturen.

Das bedeutet, dass beide sich darauf einlassen müssen, an ihrer jeweils persönlichen Veränderung zu arbeiten, wenn sie vom therapeutischen Prozess profitieren wollen.

Dieses Verständnis beinhaltet auch systemische Elemente. Dabei verstehen wir die Partnerschaft als einen bedeutsamen Ort sexueller Inszenierungen, sexuellen Verhaltens und Erlebens, und nicht Sexualität als Ausdruck der Paarbeziehung, was Clement (2001, 2004) zu Recht problematisiert hat.

2. Die psychotherapeutische Arbeit orientiert sich am Fokus körperlicher Erfahrung und Interaktion.
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Die Frau und der Mann werden angeleitet, zu Hause den körperlich-sexuellen Umgang mit der/ dem Partnerin, aber auch mit sich selbst nach bestimmten Regeln zu gestalten.

Das bietet die Chance zur unmittelbaren Realitätskontrolle bei Ängsten und bedrohlichen Fantasien, sowohl im Hinblick auf die Selbstwahrnehmung als auch auf die Wahrnehmung der/ des Partnerin. „Die Erfahrungen mit den Übungen dämmen die überdimensionale Auslegung der Ängste ein, machen ihre Realitätsprüfung möglich und so ihre Irrationalität erlebbar" (Arentewicz u. Schmidt 1993, S. 66).

Diese unmittelbaren körperlich-sinnlichen Erfahrungen sind augenscheinlich schon per se ein wichtiges Agens der möglichen Veränderungen im therapeutischen Prozess, u. a. da sie Mechanismen wie Rationalisierung und Intellektualisierung in vielfältiger Weise unterlaufen und auch kulturelle Normvorgaben wie z. B. das Leistungsprinzip konterkarieren und in gewisser Weise aushebeln können.

Schmidt (2005a) sagt in diesem Zusammenhang: „Die ,übende’ Paartherapie (…) ist körperlich und macht etwas möglich, das wir theoretisch noch besser verstehen müssen: enkorporierte Erfahrung, enkorporiertes Wissen."

Die Erfahrungen, die gemacht werden, die Affekte, Konflikte, Widerstände, die in der Interaktion des Paares auftauchen, werden dann in der therapeutischen Sitzung besprochen.

Dabei können beispielsweise Übertragungsanteile aus der Konstellation der Ursprungsfamilie direkt in der aktuellen Partnerschaft, da wo sie eine sehr destruktive Dynamik entwickeln können, thematisiert und bearbeitet werden.

Übertragungs- und Gegenübertragungs-Beziehungen zwischen PatientInnen und Therapeutinnen stellen dann ein weiteres, aber nicht mehr das zentrale Feld der therapeutischen Beziehungsarbeit dar.

3. Sexualität ist explizit Thema, Vehikel und Fokus der psychotherapeutischen Arbeit.
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Das konkrete Verhalten und die jeweiligen Erfahrungen der Partnerlnnen in der sexuellen Begegnung kommen in der therapeutischen Sitzung zur Sprache, d.h., sie werden benenn- und verhandelbar, auch für das Paar untereinander.

Das ist von besonderer Bedeutung angesichts der Tatsache, dass in vielen psychotherapeutischen Ansätzen das Thema Sexualität und damit das ganze Konfliktfeld anscheinend strukturell und systematisch ausgeblendet wird und sogar in der Psychoanalyse schon seit längerem von der Verflüchtigung der Sexualität die Rede ist (vgl. z. B. Parin 1986).

Das Regelset, auf das wir noch genauer eingehen werde, bietet einen klar strukturierten Rahmen für die Mikroanalyse der sexuellen Interaktion zwischen den Partnerlnnen, innerhalb dessen die individuell und partnerdynamisch akzentuierte sexuelle Funktion und

Bedeutung der jeweiligen Ängste, Konflikte und Abwehrstrukturen wahrnehmbar, thematisiert und (neu) verstanden werden können.

„Die therapeutische Arbeit mit den sexuellen Erfahrungen ermöglichst auch einen besonders unmittelbaren Zugang zum Unbewussten, sie arbeitet ja im Zentrum von Affekt und Abwehr" (Arentewicz u. Schmidt 1993, S. 64).

Das heißt, dass die konkreten sexuellen Erfahrungen mit sich selbst und im Umgang mit der/ dem Partnerln als Vehikel dienen, um sich aus alten Konfliktstrukturen zu lösen und die bisher notwendige Schutzfunktion der sexuellen Symptomatik überflüssig werden zu lassen.

Überblick über das therapeutische Vorgehen

die einzelnen Elemente

Indikationsgespräche.

Die Indikationsgespräche dauern in unserer poliklinischen Praxis normalerweise 1-3 Sitzungen von 50-60 Minuten, aber meist länger, wenn es um das Problem sog. „sexueller Lustlosigkeit" geht.

Hier gilt es besonders sorgfältig abzuklären, ob nicht ein ängstlich abgewehrter Trennungswunsch oder besondere Belastungen im Alltag, etwa nach der Geburt von Kindern, der fehlenden sexuellen Lust zu Grunde liegen Lind ob derjenige (häufig die Frau), der das Problem präsentiert, eigene Veränderungswünsche im Hinblick auf die Sexualität hat.

Diese Klärungsphase entspricht etwa dem, was in den USA als vorgeschaltete „Marital Therapy" bezeichnet wird. Auf jeden Fall ist eine Indikation zur Paartherapie erst zu stellen, wenn mit beiden PartnerInnen gesprochen worden ist.

Einzelexplorationen und Round Table.

Die eigentliche Therapie beginnt mit ausführlichen Einzelexplorationen. Sie umfassen thematisch die aktuelle Lebenssituation einschließlich der sexuellen Problematik, die individuelle Biographie mit Schwerpunkt auf der psychosexuellen Entwicklung und der Entwicklung der Partnerschaft.

Neben der Erfassung negativer Erfahrungen, die der Hypothesenbildung über die individuelle und partnerdynamische Funktion der sexuellen Symptomatik dienen, geht es auch darum, Stärken und konstruktive Bewältigungsmuster herauszuarbeiten, auf die sich in der weiteren Arbeit aufbauen lässt, d. h. es geht darum, die vorhandenen Ressourcen zu nutzen.

Die Therapeutlnnen entwickeln aus den so gewonnenen Informationen - dazu gehört auch die Analyse erster Übertragungs- und Gegenübertragungsreaktionen (vgl. Kleber 1994) - ein Erklärungskonzept, das sie in der folgenden gemeinsamen Sitzung (sog. „Round Table") mit dem Paar vor und zur Diskussion stellen.

Ziel ist es, mit dem Paar gemeinsam ein Verständnis bezüglich Entstehung und Funktion der aktuellen Problematik zu erarbeiten, um beide erst einmal zu entlasten und eine gemeinsame Arbeitsgrundlage zu entwickeln, auf die im Verlauf der Therapie immer wieder Bezug genommen werden kann.

Erste Vereinbarungen

Im zweiten Teil dieser ersten gemeinsamen Sitzung nach den Explorations¬gesprächen wird mit dem Paar vereinbart, dass sie bis auf weiteres auf Geschlechtsverkehr, Geschlechtsverkehrsversuche und genitales Petting „verzichten".

Das hieß früher bei uns ungebrochen „Koitusverbot" in der Tradition des Erlaubens und Verbietens, die bei dem therapeutischen Konzept von Masters und Johnson eine große Rolle spielte und möglicherweise auch Anflüge von therapeutischen Größenfantasien enthielt.

Die Kehrseite war und ist noch immer, dass besonders unerfahrene Therapeutlnnen sich schwer tun, dies der/ dem Partnerln, immer noch entsprechend den gängigen heterosexuellen Klischees häufiger dem Mann, der in der Beziehung stärker auf mehr Sexualität gedrängt hat, zuzumuten.

Das ändert sich erst, wenn sie die Erfahrung gemacht haben, wie entlastend eine solche Vereinbarung auch für die/ den „drängende/n" Partnerin sein kann. Jetzt, da im Rahmen der Umbrüche im Geschlechterverhältnis auch immer mehr Männer eingestehen können, dass die gängigen Sexualnormen auch sie unter Druck setzen, ist es leichter geworden, sich schon an dieser Stelle gleichsam mit dem Erwach-senen-Ich der Partnerlnnen zu verbünden.

Dazu wird Ihnen erläutert und kognitiv nachvollziehbar gemacht, dass unsere langjährigen Erfahrungen gezeigt haben, dass so der Raum geschaffen wird für neue emotionale und sexuelle Erfahrungen im Zusammensein.

Die Widerstände dagegen sind bei den Paaren erfahrungsgemäß meist deutlich geringer als bei unerfahrenen Therapeutlnnen.

Erste Verhaltensvorgaben

Am Ende dieser ersten gemeinsamen Sitzung werden dem Paar die ersten Verhaltensvorgaben mitgegeben. Beide werden aufgefordert, sich bis zur nächsten Sitzung 2-mal Zeit zu nehmen, um miteinander neue körperliche Erfahrungen zu machen.

• Sie brauchen keineswegs zu warten, bis sie in „der richtigen Stimmung" sind
  oder „Lust" auf die Übungen bekommen. Das ist in keiner Weise Voraussetzung
  für die Erfahrungen, die sie mit den Verhaltensvorgaben machen können.

• Sie sollen sich an einen bequemen Ort - das kann, muss aber nicht das
  Schlafzimmer sein - zurück¬ziehen und dafür sorgen, dass sie möglichst nicht
  gestört werden.

• Die Lichtverhältnisse sollen so sein, dass sie sich gegenseitig gut sehen können.

• Beide sollen sich ganz entkleiden.

• Dann beginnt das Streicheln: der Mann oder die Frau, i.d.R. die-/derjenige, welche/r
  sonst aktiver ist, wird aufgefordert, sich in möglichst bequemer Haltung auf den
  Bauch zu legen.

• Die/der andere soll dann anfangen, die/den Liegende/n zu streicheln. Dabei soll die
  ganze Körperrückseite einbezogen wer¬den, von den Haaren bis zu den Zehen.

• Es kann sanft und fest, schnell und langsam usw. gestreichelt werden.

• Nach ca. 5 Minuten - dabei sollte ruhig eine Uhr zu Hilfe genommen werden - gibt
  die/ der „Aktive" das Zeichen zu wechseln und die Rollen werden getauscht.

• Nach weiteren 5 Minuten geschieht dies wieder; dann legt sich die/der „Passive" auf
  den Rücken und lässt sich auf der Vorderseite streicheln.

• Brüste und Genitalbereich, deren Berührung gerade Frauen und Männer in sexuell
  gestörten Beziehungen massiv unter Erfolgsdruck setzen und damit Angst auslösen
  kann, sollen von Berührungen zunächst ausgespart werden.

• Zum Abschluss liegt dann jede/r nochmals auf dem Bauch und lässt sich am Rücken
  streicheln.

Prinzip Selbstverantwortung

• Den PatientInnen wird als wichtiges Prinzip mitgegeben, für sich selbst
  Verantwortung zu übernehmen und nichts nur der/ dem anderen zuliebe zu tun
  oder auszuhalten.

• Die/ der Streichelnde soll ihre/ seine Aktivitäten danach ausrichten, was ihr/ ihm
  gefällt, worauf sie/ er gerade Lust hat oder neugierig ist und nicht versuchen, es
  der/ dem anderen besonders schön zu machen.

• Auch in der Rolle als „Passive" sollen sie unterschiedliche Wahrnehmungsqualitäten
  wie warm/ kalt, hart/ weich, schnell/ langsam usw., wie sie vom Streichelnden
  vorgegeben werden, auf sich wirken lassen, versuchen, sich dabei zu entspannen,
  und dann sofort Einspruch erheben, ein sog. „Veto" einzulegen, wenn etwas
  unangenehm wird, z.B. zu hart, kalt, kitzelig usw.

• Dieser Einspruch muss auf jeden Fall respektiert werden, d. h. die/ der Streichelnde
  muss die als unangenehm erlebte Berührungsform verändern, um herauszufinden,
  ob das Unbehagen dann nachlässt, was meistens der Fall ist. Falls nicht,
  beispielsweise wenn jemand friert, soll sie/ er die Übung beenden und zu einem
  anderen Zeitpunkt, möglichst unter günstigeren Temperaturbedingungen, wieder
  aufnehmen.

• Alle Erfahrungen sind wichtig für den Veränderungsprozess, auch die
  unangenehmen, sofern sie nicht krampfhaft ausgehalten werden, da sie dann
  mögliche Fortschritte behindern können. Hier liegt eine zentrale Bedeutung des
  Prinzips Selbstverantwortung.

Diese detaillierte Präsentation hat sicher etwas von einer Zumutung . Sie soll aber dazu dienen, einen Assoziationsprozess dazu in Gang zu setzen - vielleicht schon jetzt, vielleicht auch erst später - was hier u. U. alles angerührt, aufgebrochen, man könnte sagen „getriggert" werden kann.

Kein neues Idealbild

Bei diesen sehr durchstrukturierten, klaren Vorgaben geht es nicht um ein neues Idealbild, wie „richtige" sexuelle Interaktion stattfinden sollte.

Das so zu interpretieren, hieße unser Konzept gründlich misszuverstehen.

Die Vorgaben unterscheiden sich so deutlich von den gängigen Sexualpraktiken, dass bisher alle Paare sich hier neuen Erfahrungen aussetzen, so unterschiedlich ihre bisherigen sexuellen Erfahrungen und ihre individuelle und Partnerproblematik auch sein mag,

Die alten, eingefahrenen Rituale der Vermeidung bzw. die Reinszenierung von Ängsten und Konflikten werden aufgebrochen, müssen sich in diesem Raster neu konstellieren, werden leichter identifizierbar, besser verstehbar und einer Bearbeitung eher zugänglich.

Im Laufe der Therapie wird eine Fülle therapeutisch relevanten Materials produziert, das im Rahmen eines zeitlich so begrenzten Konzepts kaum bearbeitbar ist.
Dazu zählen etwa Streitpunkte,
die sich scheinbar auf Äußerlichkeiten beziehen wie etwa auf die
Raumtemperatur, die in Wirklichkeit jedoch oft das Feld für einen virulenten
Machtkampf des Paares darstellen.
Es zählt aber auch die Inszenierung von Verschmelzung im Dienste der
Konfliktverleugnung dazu, wie sie bei Paaren, die die sog. „sexuelle
Lustlosigkeit" der Frau in die Therapie geführt hat, besonders häufig
anzutreffen ist.
Darüber hinaus sind auch das tentativen Ausleben aggressiver Impulse in diesem
geschützten Rahmen und die Angst, die diese Erfahrung zunächst auslösen
kann, dazu zu rechnen.

Hier ist es dann notwendig, aus den Hypothesen über die individuelle und partnerdynamische Funktion des sexuellen Symptoms einen Fokus abzuleiten, der die therapeutische Arbeit strukturiert und die für die therapeutische Technik vorgegebenen Leitlinien akzentuiert.

Diese Leitlinien beinhalten vor allem, positive Erfahrungen der Partnerinnen verstärkend aufzugreifen, bei der Mikroanalyse der sexuellen Interaktion darauf zu achten, welche Ängste und Konflikte erkennbar werden und auftauchende Widerstände erst zu thematisieren, wenn sie persistieren.

Weitere Schritte

Wir wollen an dieser Stelle noch einen kurzen Überblick über die Abfolge der weiteren Schritte für die Verhaltensanleitungen geben.

Die Anfangs- und Endphase, das Streicheln auf der Körperrückseite, bleibt bei allen weiteren Schritten erhalten.

Nach den ersten Sitzungen wird das Prinzip Selbstverantwortung insofern erweitert, als die Partnerlnnen in der „passiven" Rolle, wenn sie konkrete Verhaltenswünsche an die/den Streichelnden haben, diese ansprechen sollen.

Der/ dem Angesprochenen ist freigestellt, auf diese Wünsche einzugehen oder aber ihre Erfüllung im Sinne der Grundregeln abzulehnen, wenn sie/er sich dadurch gestört oder überfordert fühlt o.Ä..

Darüber hinaus werden die PatientInnen auch aufgefordert, im Rahmen des aktiven, explorativen Streichelns „Grenzen auszuloten" , d.h., sie sollen beispielsweise ausprobieren, wie weit sie den Druck beim Streicheln verringern können, bis die/ der andere ein Veto gibt, weil es anfängt zu kitzeln, oder aber sie/er selbst keinen Hautkontakt mehr spürt.

In der anderen Richtung können sie z. B. den Druck so weit steigern, bis die/der andere ihr sein Unbehagen ausdrückt, oder aber der/dem Streichelnden selbst z. B. „der Arm lahm wird".

Dieses Element wird auch in den weiteren Abschnitten immer wieder aufgegriffen, beispielsweise auch beim „Erkunden im Genitalbereich". Dabei wird immer wieder deutlich, wie oft eigene Ängste, z. B. im Hinblick auf lustvoll aggressive Impulse, auf die/den Partnerin projiziert und die eigenen Ängste als deren/ dessen Grenzen fantasiert werden.

Im nächsten Schritt wird die Aussparung der Genitalien und Brüste zurückgenommen.

Sie sollen in das Streicheln einbezogen werden, aber zunächst nur oberflächlich, quasi im Vorbeistreicheln.

Anschließend wird das Paar angeleitet, sich gegenseitig spielerisch und explorierend intensiver mit den Genitalien zu beschäftigen.

Dieser Abschnitt geht über in entsprechend spielerisch-explorativen Umgang mit intensiver Stimulation und Erregung, zunächst ohne, später mit Orgasmus, sofern sich die Patientlnnen dafür entscheiden und dieser sich leicht und ohne neuen Leistungsdruck einstellt.

In den letzten Abschnitten kann dann auch die Einführung des Gliedes in die Scheide in den spielerisch-experimentierenden Umgang einbezogen werden.

Im Verlauf dieses Prozesses werden die strengen Reglementierungen im Hinblick auf Zeitvorgaben, Aktivität/ Passivität usw., die zunächst sowohl Schutz als auch Konfrontation beinhalten, allmählich abgebaut.

In der Schlussphase werden dann alle Vorgaben zurückgenommen und dem Paar die Entscheidung über die Gestaltung ihrer körperlich-sexuellen Begegnung ganz überlassen.

Eine Ausnahme bildet allerdings das Prinzip Selbstverantwortung, das beiden als wichtige Grundvoraussetzung befriedigender sexueller Beziehungen - in welcher Form auch immer - mit auf den Weg gegeben wird.

Individuelle körperliche Selbsterfahrung

Nach den ersten gemeinsamen Erfahrungen werden sowohl die Frau als auch der Mann angeleitet, auch allein Erfahrungen mit dem eigenen Körper zu machen.

Diese Anleitungen folgen ähnlichen Prinzipien wie die Anleitungen für die gemeinsamen Übungen.

Auf die Einzelerfahrungen kann dann in den gemeinsamen Übungen aufgebaut werden.

Alle Paare können profitieren

Die Zeit, die Paare für die einzelnen Abschnitte brauchen und sich nehmen wollen, variiert beträchtlich, abhängig von derjeweiligen Problematik, lässt sich aber nur begrenzt mit den unterschiedlichen Symptombildern in Beziehung setzen.

Nach unseren Erfahrungen können alle Paare von allen Abschnitten profitieren, wenngleich in sehr unterschiedlicher Form.
So kann vielleicht ein Paar, das sich in Folge einer langjährigen Erektionsstörung des Mannes aufgrund der damit verbundenen Frustrationen und Kränkungen körperliche Kontakte seit langem ganz eingestellt hat, die ersten Streichelübungen, geschützt vor sexuellem Leistungsdruck, als Wiederbelebung lang ersehnter körperlicher Nähe und Intimität genießen. Dann können eventuell beide sich in ihrem Selbstwertgefühl gestärkt fühlen, da es doch einen Bereich gibt, in dem sie lustvoll miteinander umgehen können.

Eine Frau und ein Mann dagegen, die wegen sexueller Lustlosigkeit der Frau in Behandlung gekommen sind und berichten, dass sie jeden Abend mindestens eine Stunde miteinander kuscheln, können auf die Anleitung sehr irritiert reagieren nach dem Motto: „Das können wir doch, deshalb sind wir nicht hier!“, um dann bei den ersten Erfahrungen nach diesen Vorgaben verunsichert festzustellen, vor welche Herausforderung sie sich gestellt sehen, wenn sie beispielsweise durch die klare Trennung von aktiver und passiver Rolle den Weg in die vertraute symbiotische Verklammerung verstellt sehen, mit der sie möglicherweise bisher alle aggressiven Impulse und damit weite Bereiche lebendiger, lustvoller Sexualität in ihrer Partnerschaft erstickt haben. Ähnliches gilt auch für die anderen Abschnitte der Verhaltensanleitungen, zumindest bis zum Abschnitt „Spiel mit Erregung” (Kap. 8.4).

In unserer klinischen Praxis hat es sich jedenfalls bewährt, mit allen Paaren die ersten Abschnitte der Reihe nach durchzuarbeiten, jeweils so lange, wie das Paar davon profitiert. Profitieren heißt ja nicht nur, sich den Schwierigkeiten, Ängsten und Konflikten stellen, sondern auch z. B. über angenehme und lustvolle Erfahrungen den Kontakt zu verschütteten Ressourcen wieder herzustellen.

Damit unterscheiden wir uns von US-amerikanischen Tendenzen, möglichst spezielle Angebote für die verschiedenen Symptomatiken zu entwickeln, die inzwischen auch im deutsprachigen Raum zunehmend aufgegriffen werden (s. z. B. Hoyndorf 1995, I<ocl<ott u. Fahrner 2002, 2004, Gromus 2002).

Aber auch wenn dieser „Arbeitsrahmen" für sehr unterschiedliche Paare mit sehr unterschiedlichen Problemen vorgehalten wird, ist er nicht zu verwechseln mit den sog. „One-size-fits-all"-Ansätzen, die in den letzten Jahren vor allem in den USA zunehmend in die Kritik geraten sind (z. B. Kleinplatz 2001), lässt er doch Raum für „micro, individualised ,interventions’, highly sensitive to what lies within a given individual" (Kleinplatz 2001, S. 113), wie im Abschnitt zum „Begriff der Übung" ausgeführt wird.

Entfaltung im geschützten Rahmen

Es geht jedoch nicht nur um das Individuum, die einzelne Frau, den einzelnen Mann, sondern auch um die spezifische partnerdynamische Konstellation, die sich beim jeweiligen Paardaraus ergibt.

Es geht darum, mit den Verhaltensvorgaben, den „Übungen", einen Raum zu öffnen, gleichsam eine Bühne zur Verfügung zu stellen, auf der sich die Potenzen und Dramen der beteiligten Partnerinnen in ihrer gegenseitigen Interdependenz inszenieren und entfalten können.

So können zum einen die zentralen Konflikte und Ängste wahrnehmbar und bearbeitbar werden. Zum anderen - und das liegt unserer Einschätzung, dass alle Paare von allen Abschnitten profitieren können zu Grunde - können in den Abschnitten, die von beiden eher angenehm erlebt werden, in diesem geschützten Rahmen verschüttete Ressourcen (re-) mobilisiert werden (s. oben).

Die angenehmen, schönen, lustvollen Erfahrungen können zur Stärkung des je individuellen Selbstwertgefühls beitragen und als Stabilisierung der Partnerbindung erlebt werden und so eine gute Grundlage für oft kräftezehrende Auseinandersetzung mit den Ängsten und Konflikten bieten.

Auch auf die therapeutische Beziehung wirken sie sich erfahrungsgemäß eher stabilisierend aus. Wenn darüber hinaus in Betracht gezogen wird, dass es auch für erfahrene Sexual- und Paartherapeutlnnen immer wieder überraschend ist, in welchen Phasen bei welchem Paar welche der Akzentuierungen zum Tragen kommen, erscheint es wenig sinnvoll, im Sinne einer falsch verstandenen Ökonomisierungs- und Individualisierungsvorgabe auf die „Potenz des Settings" (Schmidt 1994) zu verzichten.

Wir haben immer wieder die Erfahrung gemacht, dass die auf Vorgaben von Masters und Johnson fußende Abfolge der einzelnen Schritte, die sich in mancher Hinsicht als genial erwiesen hat und die in gewisser Weise wichtige Stadien der ontogenetischen Entwicklung abbildet, den Patientlnnen die Möglichkeit einer Art körperbiographischen Zeitreise geben kann, in der mehr oder weniger alle wichtigen und kritischen Entwicklungen in erstaunlich kurzer Zeit berührt und reaktualisiert werden.

Und das Schöne ist, sie nehmen die Therapeutlnnen mit auf diese Reise.

Das weitet und konzentriert den Blick und kann gleichzeitig vor dem omnipräsenten Sog schützen, dem Patientinnen wie Therapeutlnnen ausgesetzt sind, doch „gefälligst" so schnell, effektiv und kostengünstig wie möglich die „gestörte Funktion" zu beheben.

Im Hinblick darauf dominiert aber ja zunehmend die medikamentöse Behandlung das Feld und, so paradox das klingt, so kann das für die therapeutische Arbeit auch eine Entlastung darstellen. Das kann aber nur gelingen, wenn sich die Therapeutlnnen auf ihr ureigenstes Feld besinnen, in Symptomen auch Lösung(sversuche) - wie kreativ oder leidvoll auch immer - zu sehen, die auf die Probleme verweisen, die einem erfüllteren und glücklicheren Leben entgegenstehen, statt sich auf einen unheilvollen Konkurrenzkampf einzulassen, der nicht nur nicht zu gewinnen ist, sondern den zu gewinnen fatal wäre.

Kontinuierlich reflektierte Praxis

Wir wollen an dieser Stelle nochmals nachdrücklich darauf hinweisen, dass es sich um ein in reflektierter Praxisentwickeltes und empirisch auf seine Effektivität hin überprüftes therapeutisches Konzept handelt, dessen Wirkfaktoren auf der Basis lerntheoretischer, psychodynamischer und systemischer Ansätze von uns und anderen bisher wohl nur ansatzweise theoretisch erfasst sind (s. Kleber u. Galedary 2003, Schmidt 2005b).

Das gilt wohl besonders auch für die Effekte der körperorientierten Erfahrung. Das scheint aber in vieler Hinsicht nicht nur von Nachteil zu sein.
So hat sich beispielsweise die Annahme von Masters und Johnson, dass sich durch Teamtherapien in der Viererkonstellation Übertragungs- und Gegenübertragungspro-zesse weitgehend ausschließen lassen, nicht bewahrheitet, was aber für die therapeutische Arbeit keineswegs negativ war. Vielmehr werden gerade im Therapeutlnnenteam Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse besonders gut abgebildet und lassen sich dadurch leichter verstehen und bearbeiten (Kleber 1994).
Selbstverständlich haben sich im Lauf der inzwischen dreißig Jahre, während derer wir mit diesem Konzept gearbeitet haben, eine Reihe von Akzentverschiebungen, Neuerungen und Ausdifferenzierungen ergeben, für deren Ausgestaltung auch die Anregungen aus den Reihen der Weiterbildungsteilnehmerlnnen eine wichtige Rolle spielten. Wir haben diese im Manual (Kap. 4-10) eingearbeitet und wollen im Folgenden einige der Weiterentwicklungen zusammenfassend vorstellen.