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„Entweder es ist keine Lust da, oder es tut weh“. So lautete die mit einem erkennbar resignativen Unterton gegebene Antwort eines Frauenarztes auf die im Rahmen unserer Fortbildungsveranstaltungen üblicherweise gestellte Frage, mit welchen sexuellen Problemen ihrer Patientinnen die FrauenärztInnen am häufigsten konfrontiert werden.

Gefühl der Machtlosigkeit

Dem Kollegen kann in jeder Hinsicht zugestimmt werden: Neben dem verminderten sexuellen Interesse sind Schmerzen im Zusammenhang mit sexueller Aktivität in ihrer ganzen Vielgestaltigkeit das häufigste Bild sexueller Beschwerden von Frauen. Und ähnlich wie die Luststörungen geben sie den FrauenärztInnen häufig das Gefühl, relativ machtlos zu sein und nur wenig für seine/ihre Patientinnen tun zu können. Es gibt allerdings auch bedeutsame Unterschiede, die gerade aus gynäkologischer Sicht wichtig sind. Einerseits ist der subjektive Leidensdruck bei den Schmerzstörungen in der Regel deutlich klarer und akzentuierter als bei der verminderten Lust, bei der den Paaren ein Arrangement oft zumindest phasenweise möglich ist.

Fragen Sie Ihre Patientin?!

Schmerzen sind dagegen so inkompatibel mit einer genussvollen Sexualität, dass sie meist rasch in eine Abwehr und Vermeidung (zumindest gegenüber Versuchen einer vaginalen Penetration) einmünden. Das heißt jedoch nicht, dass alle betroffenen Frauen von sich aus aktiv ihren Frauenarzt/ihre Frauenärztin auf dieses Problem ansprechen, da auch bei den Schmerzstörungen gilt, dass die Patientinnen sich mehrheitlich wünschen, von ihrem Arzt/ihrer Ärztin angesprochen zu werden.

Ein zweiter Unterschied zu den Luststörungen besteht darin, dass die Schmerzstörungen oft mit Krankheitsbildern vergesellschaftet bzw. von diesen (mit)verursacht sind, die zum Kerngebiet des Gynäkologen gehören, so z.B. genitale Infektionen, Dermatosen, vulvovaginale Dystrophien u.a. Dem Frauenarzt/der Frauenärztin kommt somit bei den sexuellen Schmerzstörungen eine entscheidende Funktion hinsichtlich Abklärung und Therapie zu, die ihm/ihr auch einen leichten Zugang zu den psychosozialen Faktoren ermöglicht, ihm/ihr gleichzeitig aber auch eine höhere Verantwortung auferlegt.

Dynamische Entwicklung

Wenn in einem klinischen Bereich eine kaum noch überschaubare Begriffsflut herrscht, so ist das zumeist ein Anzeichen für die Zersplitterung der zuständigen Fachdisziplinen und/oder für einen dynamischen Entwicklungsprozess. Im Fall der sexuellen Schmerzstörungen trifft beides zu: Verschiedene medizinische Disziplinen haben je nach Fokus des Fachs unterschiedliche Begrifflichkeiten erarbeitet, und gleichzeitig handelt es sich bei den Schmerzstörungen um den wohl dynamischsten Bereich der Sexualmedizin, in dem in den letzten Jahren viele traditionelle Annahmen und Konzepte in Frage gestellt und neue Zugangswege und Therapieoptionen entwickelt wurden.

Ein entscheidender Motor dieser Dynamik war die Arbeitsgruppe um den kanadischen Sexualforscher Y.M. Binik, an deren Erfahrungen und Praxisempfehlungen auch wir uns in unserer klinischen Arbeit und in diesem Beitrag stark orientieren (S. Bergeron et al., 2003, Y.M. Binik et al., 2007).

Ein weiterer Bezugspunkt sind die Empfehlungen der zweiten internationalen Konsensuskonferenz über sexuelle Dysfunktionen (R. Basson et al., 2004), die auf einer kritischen Durchsicht aller verfügbaren Studien zu den sexuellen Schmerzstörungen beruhen.

Definitionen/Klassifikationen

Die klassischen Kategorien für sexuelle Schmerzstörungen in DSM-IV und ICD-10 sind Dyspareunie und <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus.

Üblicherweise sollen bei der Klassifikation psychologische, somatische oder eine Mischung beider Faktoren unterschieden werden, was in der Praxis allerdings eher selten gelingt, da sexuelle Schmerzstörungen geradezu Paradebeispiele für das unentwirrbare Ineinandergreifen von Körper und Psyche sind. Darüber hinaus ist die enge Assoziation mit einem Erregungsmangel und/oder einem reduzierten Interesse an der Sexualität zu bedenken.

Definition Dyspareunie

Eine Dyspareunie wird der traditionellen Nomenklatur nach als wiederkehrende oder persistierende genitale Schmerzen in Verbindung mit dem Geschlechtsverkehr definiert. Sie kann unterteilt werden in tiefe oder oberflächliche (am Introitus lokalisierte) Schmerzen, wobei letztere auf einer Vulvovestibulitis beruhen können.

Definition Vaginismus

Ein <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus ist definiert als wiederkehrende oder persistierende unwillkürliche Spasmen der Muskulatur des distalen Drittels der Vagina, die mit einer vaginalen Penetration interferieren und Leidensdruck verursachen.

Auf der zweiten internationalen Konsensuskonferenz über sexuelle Dysfunktionen wurde folgende aktualisierte Definition der sexuellen Schmerzstörungen vorgeschlagen: Persistierende oder wiederkehrende Probleme der Frau, die vaginale Einführung des Penis, eines Fingers und/oder eines Gegenstandes zuzulassen - trotz des ausdrücklichen Wunsches der Frau, dies zu tun.

Die Problematik kann einhergehen mit einem variablen (phobischen) Vermeidungsverhalten, unwillkürlichen Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur und der Antizipation von Schmerzen bzw. der Angst vor dem tatsächlichen Erleben von Schmerzen. Strukturelle oder andere körperliche Abnormitäten müssen ausgeschlossen bzw. therapeutisch angegangen werden (R. Basson et al., 2004).

Definition Vulvodynie

In der Terminologie der Vulvodynien spricht man von einer dysästhetischen Vulvodynie, wenn keine Anzeichen für ein vulväres Vestibulitis-Syndrom oder andere Störungen/Erkrankungen vorhanden sind und alle somatischen Untersuchungen keinen pathologischen Befund ergeben.

Die häufigste Form der Vulvodynie ist das vulväre Vestibulitis-Syndrom, das bis zu 15 Prozent der Patientinnen in der Gynäkologie betrifft. Für die Diagnose eines vulvären Vestibulitis-Syndroms (VVS) sollten drei Bedingungen erfüllt sein:

• Schmerzen bei der Penetration oder versuchten Penetration;
• Überempfindlichkeit des Vestibulums auch bei leichter Berührung mit einem Wattestäbchen bzw. Wundsein des Vestibulums
• Variable Erytheme im Bereich der Vulva

Die Ätiologie des vulvären Vestibulitis-Syndroms ist nicht genau bekannt, beruht wahrscheinlich aber auf einem chronischen lokalen Entzündungszustand, dessen Ursachen vielfältig sein können.

Sind Dyspareunie und Vaginismus unterschiedliche Störungsbilder?

Eine klare Unterscheidung von Dyspareunie und <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus ist in der Praxis sehr schwierig. Auch in wissenschaftlichen Studien ergaben sich immer wieder Probleme bezüglich der Sensitivität und Spezifität bei der Differentialdiagnose dieser beiden Syndrome. Eine muskuläre Hypertonizität und Schmerzen bei der Untersuchung finden sich bei beiden Störungen, und die für den <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus definitionsgemäß typischen Spasmen können nur selten (wenn überhaupt) beobachtet werden. Viel häufiger ist ein abwehrreflexhaftes „Dichtmachen“ der Frau, das dann häufig als <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus interpretiert wird.

In ähnlicher Weise dürfte in der Vergangenheit eine Frau mit Dyspareunie, die jeden Penetrationsversuch strikt abwehrt, eher mit der Diagnose <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus belegt worden sein als eine Frau, die die Kriterien der Diagnose <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus vielleicht tatsächlich erfüllt, aber den Wünschen eines drängenden Partners häufiger nachgibt. Das Vorhandensein von (beobachtbaren) Muskelspasmen sollte daher nicht mehr als entscheidendes Merkmal eines <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus gelten. Für die Arbeitsgruppe um Y.M. Binik ist die Dyspareunie ein Sammelbegriff für verschiedene vulvovaginale bzw. Beckenschmerzsyndrome, die sich vom <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus am besten und einfachsten abgrenzen lassen durch die bei letzterem typische intensive Furcht bzw. Phobie vor einer vaginalen Penetration.

Grundsätzlich bestehen beide Beschwerdebilder - zu einem jeweils größeren oder kleineren Anteil - aus folgenden Komponenten:

• Probleme mit der Muskelspannung (willkürlich oder unwillkürlich; lokal begrenzt oder generalisiert);
• Angst vor Schmerzen bei der Sexualität oder spezifische Angst vor dem Geschlechtsverkehr;
• Neigung zu Annäherungs- versus Vermeidungsverhalten (Ausmaß des Vermeidungsverhaltens)

Aus der spezifischen Mixtur dieser Komponenten ergibt sich letztlich die individuelle sexuelle Schmerzsymptomatik einer Patientin.

Epidemiologie der sexuellen Schmerzstörungen

Die Angaben zur Prävalenz der Dyspareunie schwanken in Abhängigkeit von Kulturkreis und Herkunft der Daten (klinisch vs. nicht-klinisch) sehr stark, und zwar zwischen drei und 43 Prozent (R. Basson et al., 2004). In der gynäkologischen Praxis hängt die Häufigkeit eng damit zusammen, ob der Arzt/die Ärztin das Problem von sich aus anspricht oder nicht.

Die wohl zuverlässigsten Daten für die allgemeine Bevölkerung entstammen der amerikanischen NHSLS-Studie (E.O. Laumann et al., 1999), in der 15 Prozent der Frauen über wiederkehrende Probleme mit einer Dyspareunie berichteten. In jedem Fall ist in vielen gynäkologischen Praxen und Spezialeinrichtungen der Eindruck vorhanden, dass Beschwerden über sexuelle Schmerzen in den letzten Jahren zugenommen haben, was wahrscheinlich auch an der gestiegenen Bereitschaft der Frauen liegt, sich mit diesem Krankheitsbild auseinanderzusetzen, anstatt sich einfach damit abzufinden.

Zuverlässige Daten zur Prävalenz des <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus sind noch rarer und bewegen sich üblicherweise im Bereich von ein bis sechs Prozent der Frauen.

Ursächliche Faktoren bei sexuellen Schmerzstörungen

Auf die zahlreichen gynäkologischen und anderen somatischen Faktoren, die bei sexuellen Schmerzstörungen von Bedeutung sein können, wird entsprechend dem Fokus dieses Beitrags nicht näher eingegangen. Nur zur Vergegenwärtigung sind in Tabelle 1 in Anlehnung an R. Basson et al. (2004) einige der wichtigsten Punkte, unterteilt nach eher oberflächlicher oder tiefer Schmerzsymptomatik, im Überblick aufgeführt.

Spannend gestaltet sich gegenwärtig die Frage nach den schmerzphysiologischen Grundlagen dieser Phänomene. In neueren Studien fanden sich bei Frauen mit sexuellen Schmerzen Anzeichen einer vestibulären nervalen Hyperplasie, die eine morphologische Erklärung für die entsprechende Hyperalgesie darstellen könnte. Elektromyographische Studien haben gezeigt, dass sich bei Frauen mit Dyspareunie/VVS oftmals ein erhöhter Spannungstonus der Beckenbodenmuskulatur bei eher geringer Muskelstärke findet.

Darüber hinaus gibt es Evidenz dafür, dass auch die Beckenbodenmuskulatur (wie andere Muskelgruppen ebenfalls) indirekt vom limbischen System innerviert wird und daher stark auf affektive Stimuli und emotionale Zustände reagieren kann.

Schmerzphysiologisch kann eine Dyspareunie auf einer neurogenen Entzündung oder auf neuropathischen Schmerzen beruhen (R. Basson et al., 2004): Eine neurogene Entzündung ist charakterisiert durch Rötung (Vasodilatation), Ödeme (Wasseransammlungen im Gewebe) und Hyperalgesie. Sie wird ausgelöst durch diffundierende Substanzen oder Substanzen, die von den Nervenendigungen der afferenten Neurone freigesetzt werden. Dies stellt unter normalen Bedingungen durchaus eine adäquate Reaktion dar. Liegt allerdings eine neurogene Entzündung vor, so kann dies zu einer Fehlanpassung führen und sich im Sinne eines „Übertragungsschmerzes“ auch auf andere Körperregionen oder Organe auswirken.

Psychologische Merkmale bei Patientinnen mit sexuellen Schmerzsyndromen
Patientinnen mit Dyspareunie zeigen ein erhöhtes Vorkommen von klinisch relevanten komorbiden Depressionen und Angststörungen. Sexuelle Traumatisierungen scheinen demgegenüber keine entscheidende Rolle in der Ätiologie zu spielen, was über den Einzelfall allerdings nichts aussagt und jeweils überprüft werden sollte.
Hinsichtlich der Einstellung zur Sexualität finden sich ebenfalls Unterschiede mit stärkeren negativen und „konservativen“ bis hin zu aversiven oder erotophoben Einstellungen gegenüber Sexualität bei den Patientinnen.

Auf der Wahrnehmungsebene besteht eine erhöhte Aufmerksamkeit für Schmerzreize und Missempfindungen. Dabei kann die Schmerzwahrnehmung und das Ausmaß der Schmerzen durchaus von Frau zu Frau sehr verschwinden sein. Diese hohe Varianz der Schmerzempfindung kann auf eine ganze Reihe von Faktoren zurück geführt werden. Dazu gehört etwa die <span class="glossary" title="der Glaube an die eigenen Fähigkeiten und dadurch die Möglichkeit mit eigenen Fähigkeiten Ziele erreichen oder Schwierigkeiten meistern zu können - Selbstvertrauen

">Selbstwirksamkeit der Patientin, aber auch ihr emotionelles und kognitives Repertoir. Aber auch die Neigung zur Katastrophisierung, erhöhte Wachsamkeit und Schmerzangst beeinflussen die Bandbreite des Schmerzausmaßes.

Ein weiterer bedeutsamer Einflussfaktor ist die Partnerschaftsqualität. Bei aller praktischen Bedeutung dieser Faktoren muss allerdings bedacht werden, dass über die Spezifität und vor allem über die Ursache-Wirkungs-Beziehung dieser Faktoren kaum Aussagen möglich sind.

Wie sollte bei sexuellen Schmerzstörungen in der Praxis vorgegangen werden?

Angeregt durch die engagierten Arbeiten der Montrealer Gruppe um Y.M. Binik liegt der Schwerpunkt in Untersuchung und Behandlung sexueller Schmerzstörungen mittlerweile nicht mehr auf der Sexualität, sondern auf den Themen Schmerz und Schmerzangst.

Der Schmerz kann so von der Sexualität erst einmal gelöst werden, die nicht als das zentrale Störungsfeld selbst betrachtet wird, sondern als ein Bereich, welcher von dem Schmerzerleben meist besonders betroffen ist. Die Patientin erfährt so (nicht selten zum ersten Mal), das ihre Beschwerden ernstgenommen und einer Bewertung unterzogen werden, was eine gute Grundlage für ein konstruktives Arbeitsbündnis zwischen Arzt/Ärztin und Patientin bietet. Der Arzt/die Ärztin kann der Frau so auch wichtige und entlastende Erklärungszusammenhänge anbieten, etwa zur Normalität von Schmerzängsten, und ihr erklären, dass die fast immer vorliegende Vermeidung von Berührungen zu einer sekundären Schmerzangst sowie zu einer Überempfindlichkeit des Genitalbereichs mit entsprechender Muskelanspannung führt. Gerade bei den sexuellen Schmerzstörungen ist es nach unserer Erfahrung wichtig, Verhaltensmuster und Reaktionsweisen zunächst einmal zu „normalisieren“, um Patientin und Partner von Selbstvorwürfen zu entlasten und damit den Beginn eines Änderungsprozesses zu erleichtern.

Untersuchungsgang

Von allen erfahrenen Fachleuten wird darauf verwiesen, dass sexuelle Schmerzstörungen heterogene, multisystemische und multifaktorielle Störungen sind und die betroffenen Frauen in einem multimodalen Ansatz und möglichst in einem multiprofessionellen Team entsprechend den Faktoren, die für die Entstehung der Störung verantwortlich sind, dem Risikoprofil und dem Umfeld der Patientin behandelt werden sollten.

Wenn dem einzelnen Gynäkologen/der einzelnen Gynäkologin bei so viel „multi“ auch schwindelig werden mag - klar ist, dass die von uns bereits erwähnte Notwendigkeit einer guten Vernetzung in der Behandlung von Frauen mit sexuellen Dysfunktionen bei den Schmerzstörungen besonders wichtig und hilfreich ist. Ideal wäre die Kooperation mit einem Sexualtherapeuten/einer Sexualtherapeutin und einem Paartherapeuten/einer Paartherpeutin sowie einem entsprechend geschulten Physiotherapeuten/einer Physiotherapeutin.

Insgesamt sollten bei der Untersuchung sechs Bereiche fokussiert werden: der lokale genitale Status, der Beckenboden, das Schmerzerleben, Sexualität und Paarbeziehung, Persönlichkeit und Emotionalität, sowie eventuell traumatische sexuelle Erfahrungen.

Schmerzanamnese und psychosoziale Faktoren

Die Evaluation psychosozialer Faktoren kann unterteilt werden in

1. die Evaluierung des Schmerzes
2. die Evaluierung der Interferenz des Schmerzes mit Sexualität und Partnerschaft
3. die Evaluierung des generellen Coping- und Anpassungsstils der Patientin.

Entsprechend dem beschriebenen Fokus gilt es zunächst, die typische Schmerzsignatur zu identifizieren. Die Schmerzevaluation sollte insgesamt die folgenden Faktoren fokussieren:

• Die genaue Lokalisierung des Schmerzes (gut möglich mit Hilfe eines Diagramms/einer Abbildung; hilfreich ist auch eine Selbstuntersuchung der Patientin mit Spiegel inklusive Q-Tip-Test).
• Die Schmerzintensität (z.B. auf der Skala 0-100).
• Die Schmerzqualität (brennend, schneidend, einschießend, dumpf, pochend etc.) sowie das zeitliche Muster des Schmerzes. Wichtig: provoziert versus unprovoziert? Wie lange hält der Schmerz an, wenn er einmal ausgelöst ist?

Die Schmerzanamnese selbst sollte mit einer offenen Frage begonnen und dann vom Gynäkologen mit gezielten Nachfragen präzisiert werden. In Anlehnung an R. Basson et al. (2004) sowie an A. Grazziotin (2004) können die folgenden Fragen und Aspekte wichtig sein:

Exkurs: Q-Tip-Test

Dabei wird eine Stelle an der Vagina vorsichtig mit einem Q-Tip berührt, was bei Dyspareunie-Patientinnen starke Schmerzen auslösen kann.

Handelt es sich um eine lebenslang vorhandene oder eine erworbene Symptomatik?

• Wo genau treten üblicherweise die Schmerzen auf und wie beschreibt die Patientin sie (am Scheideneingang, tiefer im Unterbauch, in der Leistenregion etc.)?
• Tritt der Schmerz auf, wenn der Penis mit der Scheidenöffnung in Kontakt kommt, wenn er teilweise eingedrungen ist, bei einem kompletten/ tiefen Eindringen, bei (leichten/heftigen) penilen Bewegungen, nach der Ejakulation oder erst bei der nachfolgenden Miktion? Wie lange hält der Schmerz dann an?
• Spannt sich der Körper der Patientin an, wenn sie merkt, dass der Partner eindringen möchte? Welche Gedanken und Gefühle sind dann vorhanden? Spürt die Patientin eine spezifische Anspannung der Beckenbodenmuskulatur?
• Sind die Schmerzen an bestimmte Situationen gebunden bzw. in bestimmten Situationen nicht vorhanden (Störfaktoren, Stress, im Urlaub, nach Genuss von Alkohol usw.)?
• Welche Rolle spielen Partnerfaktoren (unzureichende Stimulation, Ungeschicklichkeit/ Unerfahrenheit/Gehemmtheit des Partners, mangelndes sexuelles Interesse bzw. sexuell drängendes Verhalten des Partners, allgemeine Partnerschaftskonflikte)?
• Wie ist die subjektive Erregung während des sexuellen Kontakts, wie die Scheidenfeuchtigkeit?
• Wie verhält sich die Patientin, wenn Schmerzen wahrgenommen werden (wird der Geschlechtsverkehr fortgesetzt oder abgebrochen - oder findet weiterhin sexueller Kontakt (ohne Geschlechtsverkehr) statt oder wird die sexuelle Aktivität komplett abgebrochen?
• Welche Konsequenzen haben die Probleme für die Paarbeziehung und das Leben der Patientin insgesamt?

Der Königsweg

Ein ausgezeichneter Weg, viele dieser Informationen zu erhalten, besteht darin (wie bei anderen sexuellen Dysfunktionen auch), die Patientin zu bitten, von der letzten bzw. einer typischen sexuellen Begegnung mit dem Partner zu berichten. Oft muss der Gynäkologe/die Gynäkologin dabei anfangs häufiger nachfragen (wer hat den Kontakt initiiert, welche Stimmung bestand, was ist Ihnen durch den Kopf gegangen, als ihr Partner zärtlich wurde usw.), um die Patientin zu einem ausführlichen Bericht über diese letzte sexuelle Begegnung zu motivieren. Diese Methode ist nicht nur der Königsweg der Informationsgewinnung, sondern hat oft auch befreiende und therapeutische Wirkung.

Die Interferenz mit der Sexualität ist bei genitalen Schmerzsyndromen unterschiedlich ausgeprägt. Zu beachten ist die Komorbidität mit anderen sexuellen Störungen. Eine wichtige Frage: Wann, wie oft und warum lässt sich die Patientin trotz Schmerzen auf sexuelle Aktionen ein - was passiert dann?

Partnerschaftsfaktoren

Diese spielen eine große Rolle, sind aber eher unspezifisch. Zu beachten ist, wie im Einzelfall die Schmerzsymptomatik die Paarbeziehung beeinflusst und umgekehrt. Viele Paare richten sich mit oder „um die Schmerzsymptomatik herum“ ein und suchen erst bei Kinderwunsch oder einer akuten Zuspitzung (Außenbeziehung; Bilanzsituation) Hilfe.
Der individuelle Copingstil der Patientin bzw. des Paares und die individuelle Anpassung an die Problematik üben einen großen Einfluss aus. Zu beachten ist das allgemeine Angst- und Depressionsniveau, da diesbezüglich enge Korrelationen bestehen. Oft sind ausgeprägte Dramatisierungs- (Hyperventilation) und Katastrophierungstendenzen zu erkennen, manchmal aber auch exzessive Selbstvorwürfe. Fast immer ist aber der vorherrschende Coping-Stil die Vermeidung.

Gynäkologische Untersuchung

Die gynäkologische Untersuchung bei sexuellen Schmerzstörungen ist detaillierter und erfordert auch im Wortsinne mehr Fingerspitzengefühl und Finesse als eine Routineuntersuchung. Das Timing ist wichtig und sollte in der Regel auf der Basis eines etablierten Arbeitsbündnisses erfolgen, wobei eine „geglückte“ Untersuchung bereits einen deutlichen therapeutischen Effekt mit Aufklärungs-, Informations- und entspannendem Charakter haben kann. Entscheidend ist eine hohe Transparenz seitens des Untersuchers sowie für die Frau das Gefühl, dass Sie immer weiß, was warum geschieht, und dass sie vor allem immer die Kontrolle hat.

Bei Verdacht auf <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus muss die Patientin unbedingt gut vorbereitet und die Angst reduziert bzw. kontrolliert werden, damit die Untersuchung möglich ist und keine weitere Sensitivierung oder Traumatisierung bewirkt. Wichtig dabei: gute Aufklärung/ Information und einfache Coping-Techniken wie Selbstinstruktionen, Entspannung und Atemtechniken.

Bei Vaginismusverdacht bzw. starker Anspannung der Beckenboden- und äußeren Vaginalmuskulatur sollte die Patientin vor der Untersuchung danach gefragt werden, ob es etwas gibt, was ihr die Untersuchung womöglich erleichtern kann, um so das Kontrollgefühl für die Patientin noch deutlicher hervorzuheben.

Viele GynäkologInnen stellen die Diagnose <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus, obwohl/weil aufgrund der Anspannung oder Angst der Patientin gar keine Untersuchung möglich war, was nicht geschehen sollte. Das Setting der Untersuchung und die Stärke, mit der der Q-Tip-Test durchgeführt wird, sind wichtige Einflussfaktoren. Ähnlich wie bei Zahnarztängsten kann der Arzt/die Ärztin durch sein/ihr Verhalten und seine/ihre Instruktionen in hohem Maße steuernd wirken (vorsichtig/patientinnengeleitet versus „das wird weh tun, aber da müssen wir durch…“).

Behandlungsaspekte

SexualtherapeutInnen und GynäkologInnen vermeiden „Schmerzpatientinnen“ und Schmerzpatientinnen vermeiden GynäkologInnen und (vor allem) SexualtherapeutInnen: Schmerzsyndrome sind komplex und nicht einfach „aus der Welt zu schaffen“, daher geben sie uns schnell ein Gefühl der Machtlosigkeit (das kein Therapeut/keine Therapeutin haben möchte). Mehr noch als bei anderen Sexualstörungen müssen wir daher bei Schmerzstörungen die Bürde des Problemlösers von unseren Schultern nehmen. Parallelen gibt es z.B. zur Behandlung bei Tinnitus oder chronischen Kopf-/Rückenschmerzen, bei denen in der Regel auch nicht die Erwartung besteht, dass bei ein oder zwei Konsultationen das Problem gelöst oder der Arzt/die Ärztin im Besitz eines „Wundermittels“ ist.

Wie bereits erwähnt, sollte bei genitalen Schmerzsyndromen idealerweise von einem multidisziplinären Team behandelt werden, das aus GynäkologIn, SexualmedizinerIn/SexualtherapeutIn und PhysiotherapeutIn besteht. Da oft eine Hypertonizität des Beckenbodens (bei oft schwacher Beckenbodenmuskulatur) vorliegt, sind spezielle physiotherapeutische Methoden (Beckenbodentraining) sehr hilfreich.

Daneben sind Elemente einer kognitiv-behavioralen Schmerztherapie sowie klassische sexual- bzw. paartherapeutische Elemente wichtig. Sexuelle Probleme sind eingebettet in somatische, psychologische, Beziehungs- und soziale Zusammenhänge, über die der Behandler/die Behandlerin zumindest einen groben Überblick benötigt, um adäquate Entscheidungen hinsichtlich Diagnose, Therapie oder Überweisung zu treffen.

Welche gynäkologischen Therapieoptionen stehen zur Verfügung?

Das therapeutische Handeln des Gynäkologen/der Gynäkologin wird sich immer zunächst auf etwaige Grunderkrankungen wie Infektionen, Dermatosen, Adhäsionen, Mikroläsionen, vulvovaginale Dystrophien, Endometriose u.a. richten. Sind diese (weitgehend) behoben bzw. liegen keine derartigen Erkrankungen vor, stehen als Schmerztherapeutika trizyklische Antidepressiva bzw. Antikonvulsiva zur Verfügung, die Linderung bringen, aber auch mit unerwünschten Wirkungen verbunden sind. Invasivere schmerztherapeutische bzw. chirurgische Interventionen wie Elektroanalgesie, Injektion von Botulinumtoxin oder Vestibulektomien sind in ihrer Nachhaltigkeit noch schlecht abzuschätzen und sollten daher nur nach sorgfältiger Abwägung und Ausschöpfung aller anderen Optionen zum Einsatz kommen.

Klassisches sexualtherapeutisches Vorgehen bei Vaginismus

Das traditionelle therapeutische Vorgehen bei <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus besteht in einer systematischen Desensibilisierung, bei der gegebenenfalls zunächst nur in der Vorstellung der Patientin, dann aber tatsächlich Finger (die eigenen und die des Partners) oder Hegarstifte zunehmender Größe behutsam in die Vagina eingeführt werden. Entgegen der üblichen Diktion handelt es sich dabei natürlich nicht um eine vaginale Dilatation, sondern um einen allmählichen Abbau des unwillkürlichen protektiven Anspannungsreflexes (was der Patientin auch so vermittelt werden sollte). Obwohl seit Jahrzehnten als Standardtherapie „gesetzt“, gibt es allerdings kaum zuverlässige empirische Daten zur Effektivität.

Sexualtherapeutisches Vorgehen bei Dyspareunie

Ein „klassisches“ bzw. standardisiertes Vorgehen bei Dyspareunie hat sich aufgrund der Heterogenität der Beschwerdebilder und der geringen Beachtung seitens der Sexualtherapeuten nicht entwickelt.

Zur Anwendung kommt daher oft eine eklektische Mischung aus pragmatischer Sexualberatung (Verwendung von Gleitcremes; Veränderung der Koitusstellungen; keine übermäßigen genitalen Hygienemaßnahmen; keine zu stark beengenden Kleidungsstücke), kombiniert mit sexualedukativen Informationen und Hinweisen zur Verbesserung der sexuellen Fertigkeiten des Mannes/des Paares.

Zur speziellen sexualtherapeutischen Behandlung bei Dyspareunie werden in der Literatur verschiedene Maßnahmen-Kombinationen empfohlen (vgl. auch K.M. Beier et al., 2001): Angstreduktion durch Entspannungstraining oder systematische Desensibilisierung, vorübergehendes Koitusverbot, Erkundung der Vagina durch den eigenen Finger, später durch den Finger des Partners, Kegelübungen, zusätzliche Behandlung wegen häufig koexistierender weiterer Sexualprobleme. Auch die kognitive Umstrukturierung bzw. die Korrektur von sexuellen Fehleinstellungen (zu geringe genitale Kapazität/zu kleine Scheide) oder weiterer angstauslösender Phantasien kann sehr hilfreich sein.

Die Sensualitätsübungen nach Masters und Johnson (sensate focus, als sexualtherapeutische Basiserfahrungsübungen) können auch bei Dyspareunie ihren Wert haben, erfordern aber eine solide Vorbereitung und ein gutes Timing und empfehlen sich daher nicht für den Anfang einer Behandlung.

Welches Behandlungsschema empfiehlt sich in der Praxis?

Zum Abschluss dieses Beitrags sei das von der kanadischen Arbeitsgruppe um Y.M. Binik vorgeschlagene und in der eigenen Sprechstunde adaptierte und modifizierte Behandlungsschema bei sexuellen Schmerzstörungen im Abriss dargestellt. Es besteht darin, dass schmerztherapeutische Elemente mit modifizierten sexualtherapeutischen und kognitiv-behavioralen Komponenten kombiniert werden.

• Anfangsphase der Therapie: Arbeitsbündnis, Information/Aufklärung, Zielbestimmung
o Ein erster wichtiger Schritt: Eine Perspektive einnehmen, dass der Schmerz wirklich real da ist und zunächst den zentralen Fokus der Behandlung bildet!
o Dann Auftragsklärung und Zielbestimmung: Was ist, wenn der Schmerz nicht mehr da ist, was, wenn er nicht weggeht? Welche Ressentiments gibt es gegenüber psychotherapeutischen, sexualtherapeutischen oder anderen Therapiebausteinen?
o Erste Schritte zur <span class="glossary" title="der Glaube an die eigenen Fähigkeiten und dadurch die Möglichkeit mit eigenen Fähigkeiten Ziele erreichen oder Schwierigkeiten meistern zu können - Selbstvertrauen

">Selbstwirksamkeit: Ein Schmerzintensitäts-Tagebuch ist nicht nur diagnostisch wichtig, sondern gibt der Patientin auch das Gefühl, die Dinge selbst steuern und regulieren zu können. Ultimatives Ziel: Ich brauche den Schmerz nicht mehr, um das durchzusetzen, was ich möchte (z.B. in bestimmten Situationen/Phasen keinen Geschlechtsverkehr). Ich bin die Expertin für meinen Körper und mein Empfinden.
o Zielbestimmung: Kontraproduktive Ziele sind:
 die völlige Ausschaltung jeglichen Schmerzes
 eine dramatische Zunahme der GV-Frequenz
• Aktive Phase der Therapie: kongitiv-verhaltenstherapeutische bzw. sexualtherapeutische Schritte
o Ein wichtiger Schritt: Genitale Selbstexploration mit dem Fokus auf der genauen Lokalisation schmerzempfindlicher Areale
o Entspannung (!) per Atemtechniken, progressiver Muskelrelaxation, autogenem Training, Achtsamkeitsübungen (mindfulness), Yoga etc.
o Kegelübungen bzw. Desensibilisierung der Vagina mit den eigenen Fingern Cave: Nicht zu früh verordnen, da es sonst den alten Verhaltenskreislauf reaktivieren kann.
o Kognitive Strategien zur Erhöhung der <span class="glossary" title="der Glaube an die eigenen Fähigkeiten und dadurch die Möglichkeit mit eigenen Fähigkeiten Ziele erreichen oder Schwierigkeiten meistern zu können - Selbstvertrauen

">Selbstwirksamkeit und zur Kontrolle katastrophisierender Verhaltensweisen und/oder Hypervigilanz/Hyperventilation. Schädliche bzw. negativ antizipierende Gedanken identifizieren (in verschiedenen Phasen des Schmerzerlebens) und stoppen bzw. durch positive Gedanken ersetzen.
o Einbeziehung des Partners ist wichtig, aber unter einem Timing nach Maßgabe der Patientin. Insgesamt sollte der Arzt/die Ärztin bei der Behandlung von Frauen mit sexuellen Schmerzstörungen eine BeraterInnenrolle (im Sinne eines Patientinnencoachings) einnehmen und mit viel Sensibilität vorgehen. Darüber hinaus zeigt die klinische Erfahrung (vgl. dazu R. Basson et al., 2004), dass bei sexuellen Schmerzstörungen die unterschiedlichsten Therapien Verbesserungen herbeiführen können (vom vaginalen EMG-Biofeedback über die Physiotherapie, die kognitive Verhaltenstherapie bis hin zur Vestibulektomie), so dass von eher unspezifischen Wirkfaktoren auszugehen ist, wie etwa von Aufmerksamkeit und Zuwendung und einer Anerkennung des Schmerzerlebens durch den Gynäkologen/die Gynäkologin bzw. das behandelnde Team sowie ein Gefühl der Kontrolle und Kompetenz auf Seiten der Patientin.

Für den Gynäkologen/Gynäkologin bedeutet das: Wie man es macht, kann durchaus wichtiger sein, als was man macht. Dies sollte für den Therapeuten Entlastung und Herausforderung zugleich sein.

Quellen:

Basson R, Weijmar Shultz WCM, Binik YM, Brotto LA, Eschenbach DA, Laan E, Utian WH, Wesselmann U, Van Lankveld J, Wyatt G, Wyatt L, Leiblum SE, Althof SE, Redmond G: Women’s sexual desire and arousal disorders and sexual pain. In: Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F (eds.): Sexual Medicine. Sexual Dysfunctions in Men and Women. Paris, Health Publications, 2004;
Beier KM, Bosinski HAG, Hartmann U, Loewit K: Sexualmedizin. München, Urban & Fischer, 2001;
Bergeron S, Meana M, Binik YM, Khalifé S: Painful Genital Sexual Activity. In: Levine SB, Risen CB, Althof SE (eds.): Handbook of Clinical Sexuality for Mental Health Professionals. New York, Brunner Routledge, 2003;
Binik YM, Bergeron S, Khalifé S: Dyspareunia and <span class="glossary" title="Scheidenkrampf. Schmerzhafte Verkrampfung des äußeren Drittels der Scheidenwandmuskeln und der Beckenbodenmuskulatur, wenn etwas (Finger, Tampon, Penis) in dieselbe eingeführt werden soll.

">Vaginismus. So-called Sexual Pain. In: Leiblum SR (ed.): Principles and Practice of Sex Therapy, 4th ed., New York, Guilford Press, 2007;
Graziottin A: Female sexual dysfunction. In: Plaut SM, Graziottin A, Heaton JPW (eds.): Sexual Dysfunction. Oxford, Health Press 2004;
Laumann EO, Paik A, Rosen RC: Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and Predictors. Journal of the American Medical Association 1999; 281: 537-544.