Was macht die Sexualität der Frau störanfällig? Zur Beantwortung dieser – in Anbetracht der weiten Verbreitung sexueller Probleme – wichtigen Frage hilft ein Blick auf die Unterschiede, die Männer und Frauen in ihrer Sexualität aufweisen. Neben den schon seit den berühmten Kinsey-Reports bekannten Unterschieden, nach denen Männer z.B. durchschnittlich häufiger an Sex denken und mehr auf optische Reize orientiert sind, stehen heute in der Wissenschaft zwei Begriffe im Vordergrund, nämlich die größere erotische Plastizität und Kontextualität der Frau.

Übersetzt bedeutet dies, dass die Sexualität der Frau in vielen Dimensionen variabler und flexibler, aber damit einhergehend eben auch störbarer, hemmbarer und störanfälliger als die des Mannes ist. Am deutlichsten zeigt sich das darin, dass die Frau für ihr sexuelles Erleben an bestimmte, äußere und innere Rahmenbedingungen gebunden ist, die sich besonders auf die Qualität der Partnerschaft beziehen, aber auch darauf, wie zufrieden die Frau mit sich selbst und ihrem Körper ist. Sind diese Rahmenbedingungen über längere Zeit nicht erfüllt, verliert die Frau ihr Interesse an der Sexualität und ihre Genussfähigkeit.

Männer versuchen Frustration oder Stress manchmal durch Sex abzubauen oder auszugleichen. Für die Frau hingegen besteht gerade unter solchen Bedingungen kein Interesse an Sexualität – ein potenzieller Konfliktherd in vielen Paarbeziehungen.

Unter sexuellen Funktionsstörungen bzw. sexuellen Dysfunktionen verstehen wir Beeinträchtigungen der für eine befriedigende sexuelle Aktivität notwendigen physiologischen Vorgänge wie Erregung, ausreichendes Feuchtwerden der Scheide (Lubrikation) oder Erreichen des Orgasmus.

Noch größere Probleme für viele Frauen sind aber der Verlust oder die Verminderung des Interesses an der Sexualität sowie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.

Sexuelle Funktionsstörungen manifestieren sich in Beeinträchtigungen des sexuellen Erlebens und Verhaltens in Form von ausbleibenden, reduzierten oder unerwünschten genitalphysiologischen Reaktionen.

Zu den sexuellen Funktionsstörungen werden auch Störungen der sexuellen Appetenz (Lust auf Sexualität) und Befriedigung sowie Schmerzen im Zusammenhang mit dem Geschlechtsverkehr gezählt.

In der oben angeführten Tabelle sind die derzeit gültigen Störungskategorien in den beiden maßgeblichen Diagnosesystemen ICD-10 und DSM-IV-TR gegenübergestellt.
Auf eine umfassendere Kritik der Kategorien und Klassifikationen soll an dieser Stelle verzichtet werden, da wir uns damit in eigenen Artikeln zu den einzelnen Störungsbildern intensiver beschäftigen werden.

Die Ergebnisse verschiedener großer Befragungen zeigen, dass sexuelle Dysfunktionen weit verbreitet sind und etwa jede dritte Frau über sexuelle Probleme berichtet. In Abb. 3 sind die Ergebnisse einer US-amerikanischen Repräsentativstudie (National Health and Social Life Survey = NHSLS) zusammengefasst (Laumann et al., 1994; 1999), deren Resultate auch von neueren europäischen Erhebungen wie der WISHeS-Studie (Women’s International Survey on Health and Sexuality; Dennerstein et al., 2006) bestätigt werden. In diesen und anderen Studien werden von den Frauen am häufigsten mangelnde Lust zur Sexualität angegeben (ca. 20-40 %), gefolgt von Orgasmus- und Erregungsproblemen (ca. 10-30 %) und Schmerzen beim Verkehr (ca. 10-20 %).

Wenngleich sich diese Angaben der Frauen auf subjektiv erlebte Probleme beziehen, die nicht in jedem Fall die Kriterien einer sexuellen Störung erfüllen, ist festzuhalten, dass sexuelle Dysfunktionen bei Frauen noch häufiger als bei Männern vorkommen und ein ernst zu nehmendes Gesundheitsproblem sind, auch deshalb, weil diese Probleme sehr oft mit anderen körperlichen oder psychischen Krankheiten im Zusammenhang stehen.

Individueller Leidensdruck

Nicht jede Frau leidet in gleichem Maße unter einem bestehenden sexuellen Problem, da der individuelle Leidensdruck z.B. vom Lebensalter, von der partnerschaftlichen Situation, von der allgemeinen Gesundheit und vor allem vom generellen Interesse an Sexualität beeinflusst wird.

Chronische Sexualstörungen führen jedoch fast immer zu erheblichen Belastungen, speziell für die Partnerschaft, da von sexuellen Dysfunktionen grundsätzlich beide PartnerInnen betroffen sind. Deshalb ist es wichtig, dass sexuelle Dysfunktionen von den betroffenen Frauen selbst, aber auch von den ÄrztInnen ernst genommen und die Frauen kompetent behandelt werden.

Sexuelle Funktionsstörungen und Lebensqualität

Die Beziehung von sexueller Gesundheit und sexuellen Störungen zur Lebensqualität ist zwar schon seit Längerem thematisiert, aber erst in den letzten Jahren breiter aufgegriffen worden. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass ein enger Zusammenhang zwischen sexueller Gesundheit und der allgemeinen Lebenszufriedenheit besteht (Fugl-Meyer et al., 1997; McCabe, 1997; Litwin et al., 1998; Ventegodt, 1998).

Einige wichtige Resultate dieser Untersuchungen sind:

• Personen, die nicht sexuell aktiv sind, haben eine deutlich niedrigere Lebensqualität, wobei dieser Zusammenhang vom Fehlen eines geeigneten Sexualpartners/einer Sexualpartnerin mitbestimmt wird.
• Männer mit Sexualstörungen haben im Vergleich mit nicht funktionsgestörten Männern erhebliche Einbußen in den emotionalen, sozialen und sexuellen Qualitäten von Intimität und Paarverbundenheit, und die sexuelle Dysfunktion ist bei Ihnen assoziiert mit einem Zusammenbruch der emotionalen und sexuellen Nähe in der Partnerschaft, einer Verminderung des gegenseitigen Austauschs sowie einem Rückgang der Teilnahme an sozialen und Freizeitaktivitäten.
• Auch bei den Frauen beeinflussen sexuelle Probleme zahlreiche Lebensaspekte und sind verbunden mit einer verminderten Leistungsfähigkeit und einer verminderten Befriedigung im interpersonalen, beruflichen und emotionalen Bereich. Dabei scheint es den Frauen weniger als den Männern zu gelingen, die sexuellen Probleme etwa durch eine „Flucht in die Arbeit“ zu kompensieren bzw. zu verdrängen.
• In den klinischen Studien führte eine Reduktion der sexuellen Symptomatik zu signifikanten Verbesserungen der Lebenszufriedenheit sowie der psychischen Gesundheit, speziell zu Veränderungen von Ängsten und Depressionen sowie der interpersonalen Sensibilität und Selbstachtung.

Die enge Beziehung zwischen sexueller Gesundheit und Lebensqualität ist eine wichtige empirische Untermauerung für eine stärkere Gewichtung dieses Bereichs in unserem Gesundheitssystem und sollte für jeden sexualmedizinisch und sexualtherapeutisch Tätigen Ansporn und Motivation sein. Dieser Zusammenhang zeigt, dass die Sexualmedizin sich nicht mit einem Randbereich, sondern mit einem zentralen Erlebens- und Verhaltensbereich des Menschen beschäftigt.

Die sexuellen Probleme der Frau können durch eine Fülle unterschiedlicher Faktoren bedingt sein (die in den weiteren Folgen dieser Serie genauer beschrieben werden). Grundsätzlich sind körperliche Ursachen (v.a. bei der älteren Frau) ebenso bedeutsam wie psychische und partnerschaftliche.

Psychische Faktoren, die bei der Frau praktisch immer eine große Rolle spielen, können tief in der Lebensgeschichte verwurzelt sein (z.B. restriktive Sexualerziehung, traumatische Erfahrungen) oder aber einen ganz aktuellen Anlass haben – wie etwa Beziehungskonflikte („Klassiker“: Finanzen, Kindererziehung, Eltern/Verwandte), beruflichen Stress oder andere Belastungen. Besonders hinzuweisen ist auf die Bedeutung von Depressionen, die fast immer zu einem Verlust des sexuellen Interesses führen.

Bei den körperlichen Ursachen haben wir es ebenfalls mit einem breiten Spektrum von möglichen Faktoren zu tun. Das liegt an der bereits erwähnten Tatsache, dass fast alle großen Volkskrankheiten auch die sexuellen Funktionen beeinträchtigen, teils durch die Krankheit selbst, teils durch die Nebenwirkungen von Medikamenten oder die Folgen von Operationen. Daneben finden wir spezifischere Ursachen wie hormonelle Faktoren (Östrogen- und/oder Testosteronmangel) oder gynäkologische Probleme (Endometriose, Myome, Infektionen), die vor allem bei den sexuellen Schmerzstörungen eine wichtige Rolle spielen.

Aufgrund des breiten Spektrums möglicher Ursachen ist bei den sexuellen Dysfunktionen der Frau somit eine sorgfältige und individuelle Abklärung notwendig.

Wichtigste Merkmale der Sexualstörungen von Frauen

In der Praxis ist es sinnvoll, Störungen der sexuellen Motivation (Lust, Interesse an der Sexualität) von den Störungen der sexuellen Funktion im engeren Sinn (Erregung, Orgasmus, Schmerzen) zu unterscheiden.

Die Luststörungen umfassen ein breites Spektrum, das von einem mild ausgeprägten Desinteresse bis hin zu einer massiven Aversion gegen sexuelle Kontakte reicht. In der häufigsten Form hat die Frau kein aktives Interesse an der Sexualität, obwohl sexuelle Kontakte – wenn sie stattfinden – durchaus lustvoll und angenehm erlebt werden können. Das führt aber nicht dazu, dass die Frau von sich aus bald wieder Sex haben möchte.

Störungen der Appetenz

Meist lässt mit der Zeit dann auch die Erregungsfähigkeit nach, und das Erleben eines Orgasmus wird immer seltener. Subjektiv empfindet die Frau, dass sie sexuelle Kontakte nicht „braucht“ und gut ohne Sex auskommen könnte.

Der Wunsch nach Zärtlichkeit und Intimität ist aber nach wie vor vorhanden, manchmal sogar verstärkt. Genau diese Wünsche werden aber meist nicht mehr befriedigt, da die Frau körperliche Nähe meidet – aus Angst, dass der Partner dann „mehr“ möchte.

Sexuelle Aversion

Von einer sexuellen Aversion spricht man, wenn die Frau eine ausgeprägte Abneigung bzw. Abwehr gegenüber jeglicher Form von Sexualität verspürt und sexuelle Kontakte entsprechend vermeidet. Sehr häufig findet man in solchen Fällen in der Vorgeschichte unangenehme oder traumatische sexuelle Erfahrungen.

Sexuelle Störungen im engeren Sinn

Die wichtigsten sexuellen Dysfunktionen im engeren Sinn betreffen die Orgasmusfähigkeit sowie sexuell bedingte Schmerzen. Kaum eine Frau wird es für sich als Störung erleben, wenn sie nicht bei jedem sexuellen Kontakt zum Orgasmus kommt. Wird der sexuelle Höhepunkt aber nur sehr selten oder nie erreicht, was bei etwa zehn bis 20 Prozent der Frauen der Fall ist, führt dies früher oder später zu einer Minderung des sexuellen Interesses. Daher sind Orgasmusstörungen nicht selten die Eintrittspforte für schwerwiegendere Sexualprobleme und sollten, vor allem bei jüngeren Frauen, entsprechende Beachtung finden.

Schmerzen

Sexuell bedingte Schmerzen betreffen Frauen aller Altersgruppen und bedeuten eine besonders einschneidende Belastung des Sexuallebens, da Schmerzen das Erleben von Lust und Erregung nachhaltig einschränken oder ganz unmöglich machen. Die Schmerzsyndrome reichen von mehr oder minder ausgeprägten Missempfindungen (Dyspareunie) bis hin zum Vaginismus, bei dem ein Eindringen des Penis aufgrund einer starken Anspannung bzw. Verkrampfung der Scheidenmuskulatur nicht möglich ist. Meist sind dann auch eine gynäkologische Untersuchung oder das Einführen eines Tampons unmöglich.

Hinsichtlich der sexuellen Schmerzsyndrome müssen die „3 Ws“ abgeklärt werden (wo tut es weh, wann tut es weh und wie tut es weh), aus denen viele Rückschlüsse über die genaue Problematik und deren Ursachen abgeleitet werden können.

Insgesamt finden wir – anders als bei den Männern – bei den Frauen nur selten ein umschriebenes Funktionsversagen, sondern häufiger eine reduzierte sexuelle Motivation und/oder gestörte sexuelle Erlebnisfähigkeit – eingebunden in Emotionalität, Persönlichkeit und Partnerbezug.

Das heißt: Die sexuellen Dysfunktionen der Frau neigen zur Ausweitung und zur Generalisierung – mit dem Libidoverlust, der Aversion oder auch den Schmerzstörungen als Endstrecke der Entwicklung. Daher erfordern sie (nach Ausschluss somatischer Faktoren) die genaue Erkundung von Entstehungsgeschichte und Psychodynamik.

Die heute verfügbaren pharmakotherapeutischen und sexualtherapeutischen bzw. psychotherapeutischen Behandlungsoptionen werden Gegenstand jeweils eigener Folgen dieser Serie sein. Insgesamt kann man sagen, dass sich Untersuchung und Behandlung bei den Sexualstörungen der Frau nach den im Einzelfall vorhandenen Beschwerden und deren Entwicklungshintergrund richten.

Der erste Schritt besteht darin, dass die Frau selbst die Probleme in ihrer Sexualität erkennt und den durch sie verursachten Leidensdruck ernst nimmt.
Dann schließt sich als zentraler Schritt das Gespräch an – das Gespräch mit dem Partner/der Partnerin und mit dem Arzt/der Ärztin.

Achtung!
Zu den größten Problemen im Bereich sexueller Störungen zählen Tabuisierung und Sprachlosigkeit, innerhalb der Paarbeziehungen und zwischen Patientin und Arzt.
Da sich viele ÄrztInnen aus den bereits angesprochenen Gründen bislang noch scheuen, das Thema „sexuelle Gesundheit“ aktiv anzusprechen, ist es wichtig, dass die betroffene Frau selbst die Initiative ergreift und ihre Probleme einbringt. Der Gynäkologe/die Gynäkologin als HauptansprechpartnerIn wird nach ausführlicher Erhebung der allgemeinen und der Sexual-Anamnese sowie einer gründlichen körperlichen und gynäkologischen Untersuchung zusammen mit der Patientin entscheiden, ob weitere medizinische Untersuchungen durchgeführt werden sollten und sie – am besten gemeinsam mit dem Partner/der Partnerin – über die vorhandenen Behandlungsoptionen beraten.

Hängt die Sexualproblematik mit einer anderen Erkrankung zusammen (z.B. einer Depression), muss adäquat behandelt werden, entweder parallel zur spezifischen Therapie wegen der Sexualstörung oder im Vorfeld.

Welche medikamentösen Therapiemöglichkeiten gibt es?

Grundsätzlich kann man hormonelle und nicht-hormonelle Behandlungsoptionen unterscheiden. Anders als bei den Störungen des Mannes, bei denen mit den PDE5-Hemmern gegen Erektionsstörungen wirksame nicht-hormonelle Medikamente zur Verfügung stehen, gibt es im Hinblick auf die sexuellen Dysfunktionen der Frau bislang keine zugelassenen Substanzen. Verschiedene Pharmafirmen haben jedoch Wirkstoffe in der Entwicklung (z.B. den Melanokortin-Agonisten Bremelanotid oder das den SSRI-Antidepressiva verwandte Flibanserin), so dass sich die Situation in den nächsten Jahren ändern dürfte.

Hormonelle Methode

Unter den hormonellen Optionen ist das Testosteronpflaster Intrinsa® zu nennen, das bis heute allerdings nur für Frauen zugelassen ist, die nach operativer Entfernung der Eierstöcke und der damit verbundenen Verminderung der Testosteronspiegel unter einem verminderten sexuellen Interesse leiden. Diese Therapie beruht auf der Erkenntnis, dass – wie beim Mann – auch für die Lust der Frau das Hormon Testosteron eine wichtige Rolle spielt.

Auch das Östrogen ist für die sexuellen Funktionen von Bedeutung, allerdings in einer unspezifischeren Weise. Es spielt besonders in der Menopause und in der Postmenopause eine Rolle, da ein Östrogenmangel zu vaginalen Irritationen bzw. einer vaginalen Atrophie führen kann, wodurch es dann zu sexuellen Missempfindungen und Schmerzen beim Verkehr kommt.

In einem solchen Fall können lokale Östrogenpräparate, die es als Cremes oder Vaginaltabletten bzw. -zäpfchen gibt, wirksame Hilfe leisten, ebenso wie eine Hormonersatztherapie (über deren Pro und Contra die Patientinnen vor Therapiebeginn individuell zu beraten sind).

Psychologische Behandlungsmöglichkeiten

Diesbezüglich stehen mit Sexualberatung und Sexualtherapie wirksame und erprobte Beratungs- und Behandlungsansätze zur Verfügung, die die Therapie der Wahl bei allen Störungen darstellen, die überwiegend durch psychische und/oder partnerschaftliche Faktoren bedingt sind. Die Erfahrung zeigt allerdings, dass auch diejenigen Frauen profitieren können, deren Sexualprobleme in größerem Maße von körperlichen Faktoren verursacht sind.

Die Sexualtherapie gehört zu den erfahrungsorientierten psychotherapeutischen Verfahren, bei denen in einem symptomzentrierten, zielgerichteten und zeitbegrenzten Format versucht wird, die Faktoren bzw. Hindernisse zu verändern, die aktuell eine angenehme und lustvolle Sexualität verhindern.

Eine Sexualtherapie besteht aus zwei Elementen:

• der Anleitung zu konkreten Erfahrungen (den sogenannten Hausaufgaben oder Übungen), die darauf abzielen, negative Verhaltensmuster zu verändern, und
• der genauen Analyse der gemachten Erfahrungen und der weiteren Planung in den Therapiesitzungen.

Am erfolgversprechendsten ist die Therapie, wenn der Partner/die Partnerin in die Behandlung einbezogen wird, da ein wesentliches Ziel in der Verbesserung der Kommunikation und der emotionalen Nähe des Paares liegt. Darüber hinaus geht es oft um sehr konkrete Dinge wie die Verbesserung der gegenseitigen Stimulation und der erotischen Atmosphäre, ferner die Korrektur von Lerndefiziten und unrealistischen Erwartungen sowie den Abbau von destruktiven Faktoren wie Leistungsdruck, Versagensangst und übermäßiger Selbstbeobachtung.

Neben dem allgemeinen therapeutischen Vorgehen gibt es im Hinblick auf die einzelnen Störungsbilder noch die Möglichkeit spezifischer Interventionen, die zum Teil auch von der Frau allein durchgeführt werden können.

Achtung!
Sexualberatung und Sexualtherapie lassen sich sehr gut mit einer medikamentösen Behandlung kombinieren.
Insgesamt stehen damit heute wirksame Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, so dass jede Frau, die von einer sexuellen Störung betroffen ist, Hilfe finden kann bzw. Hilfe suchen sollte.

in der gynäkologischen Praxis

Welche Möglichkeiten, seine Patientinnen hinsichtlich Ihrer sexuellen Gesundheit anzusprechen, zu untersuchen und zu behandeln, haben praktisch tätige FrauenärztInnen nun?

Betrachtet man die Datenlage zu den Erwartungen der Patientinnen, so begegnet man immer wieder folgenden Punkten.

Die Patientin wünscht sich:

• Verständnis und Empathie
• Wärme sowie das Gefühl, dass der Arzt/die Ärztin sich mit diesem Thema wohl fühlt
• Solide Fachkenntnisse, Erfahrung und professionelles Know-How
• Sicherheit, Vertrauen und Vertraulichkeit (Metz & Seifert, 1988).

Man erkennt leicht, dass es sich um die bereits angesprochene Kombination aus Einstellungen, Fachwissen und Kommunikationsfertigkeiten handelt. Auch wenn wir entschieden für die Notwendigkeit basaler sexualmedizinischer Kenntnisse bei jedem Gynäkologen/jeder Gynäkologin plädieren, versteht es sich von selbst, dass nur ein bestimmter Prozentsatz sich intensiver mit diesem Feld beschäftigen kann und möchte.

Wichtig ist nur, dass der Arzt/die Ärztin sich selbst darüber im Klaren ist und dann auch seinen/ihren Patientinnen transparent machen kann, was er/sie selbst leisten kann und wo seine/ihre Kompetenz an Grenzen stößt und eine Überweisung zur Weiter- oder Mitbehandlung sinnvoll ist.

Erwirbt der Gynäkologe/die Gynäkologin Kompetenzen in der Sexualberatung, so kann er/sie damit sein therapeutisches Repertoire deutlich verbessern. Die Erfahrung zeigt, dass ca. 30 bis 40 Prozent der sexuellen Probleme, die in der ärztlichen Praxis thematisiert werden, durch einige Beratungsgespräche gelöst oder gebessert werden können. Es ist daher vertretbar, bei den meisten sexuellen Problemen – nach Ausschluss bzw. Feststellung organischer Faktoren – eine Sexualberatung durchzuführen. Dabei lässt sich auch die Indikation für eine intensivere Sexualtherapie bzw. Psychotherapie ableiten. Hinzu kommt, dass eine Sexualberatung sich sehr gut mit einer pharmakotherapeutischen Behandlung kombinieren lässt und deren Effektivität verbessert.

Unabhängig davon, wie weit das sexualmedizinische Interesse des einzelnen Frauenarztes/der einzelnen Frauenärztin reicht, ist es hilfreich, sich in diesem Sektor möglichst gut zu vernetzen. Gut etablierte Kooperationsbeziehungen zu niedergelassenen SexualtherapeutInnen bzw. auf diesem Gebiet kompetenten PsychotherapeutInnen, Beratungsstellen oder universitären Einrichtungen sind für eine effektive Arbeit wichtig und für den Gynäkologen/die Gynäkologin entlastend.
Wenn dies auch angesichts der wenigen ausgebildeten SexualtherapeutInnen insbesondere in ländlichen Regionen alles andere als einfach ist, sind bestimmte Möglichkeiten doch fast immer vorhanden, zumal viele Patientinnen durchaus auch längere Anfahrten in Kauf nehmen. Andererseits zeigt die vielerorts prekäre Versorgungssituation, wie lohnend es in mehrfacher Hinsicht für den Gynäkologen/die Gynäkologin sein kann, sich selbst bessere Kompetenzen anzueignen.

Dieser Artikel ist Teil einer Serie über weibliche Sexualstörungen. Lesen Sie dazu auch die Artikel:

Arzt-Patientinnen-Gespräch
Modelle weiblicher Sexualität
Orgasmusstörungen
Therapie von Orgasmusstörungen
sexuelles Interesse
Störungen im sexuellen Verlangen